健康评估讲解材料.ppt

发绀的相关护理诊断 活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧有关 气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关 低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气、弥散功能 障碍有关 焦虑/恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关 呼吸困难的病因 呼吸系统疾病包括：①气道阻塞；②肺疾病；③胸廓疾病；④神经肌肉疾病；⑤膈运动障碍 循环系统疾病 中毒 血液系统疾病 神经精神因素 肺源性呼吸困难 ：吸气性呼吸困难:吸气过程显著困难，重者可出现 “三凹征”即胸骨上凹\锁骨上凹\肋间凹陷，常伴干咳及高调吸气性喉鸣；呼气性呼吸困难:呼气费力、呼气时间明显延长，常伴有干啰音；混合性呼吸困难:吸气与呼气均感费力，呼吸浅快，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音 心源性呼吸困难：体位；活动；形式；罗音；痰 中毒性呼吸困难 ：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒（呼吸深长规则，可伴有鼾声）；急性感染（呼吸频率增快）；吗啡、巴比妥类药物、有机磷杀虫药中毒（呼吸浅慢，常有呼吸节律异常） 血源性呼吸困难 ：呼吸加速，心率也增快 神经精神性呼吸困难 ：重症颅脑疾病（呼吸深慢，常伴呼吸节律异常）；癔症患者（发作性，呼吸浅表而频数） 呼吸困难的护理评估要点 有无与呼吸困难相关的疾病病史 呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活活动的影响 呼吸困难对人体功能性健康形态的影响 ①有无活动与运动形态的改变； ②有无语言困难、烦躁不安、意识障碍等认知 与感知形态的改变改变 诊断、治疗与护理经过 重点为有否使用氧疗，浓度、流量、疗效 呼吸困难的相关护理诊断 活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加 和缺氧有关 气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等 引起有效肺组织减少、肺弹性减 退等有关 低效性呼吸形态：与上呼吸道梗阻或心肺功能 不全有关 语言沟通障碍：与严重喘息有关 呕血与黑便的定义 呕血 是指屈氏韧带以上的消化器官，或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便。由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称柏油便 呕血与黑便的病因 消化系统疾病：(1) 食管疾病；(2) 胃及十二指肠疾病；(3) 肝胆疾病；(4) 胰腺疾病 血液疾病 急性传染病 其他 尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭 上述病因中以消化性溃疡引起者最常见，其次是食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变 呕血与黑便的临床表现 呕血与黑便：呕血前多有上腹部不适及恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。 失血性周围循环衰竭：为急性失血的后果，其程度的轻重与出血量有关。 出血量达血容量的10%~15%时，有头晕、畏寒 出血量达血容量的20%以上时，可有冷汗四肢湿冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状 出血量达血容量的30%以上时，则可出现脉搏频速和微弱、血压下降、呼吸急促、休克等急性周围循环衰竭表现 呕血与黑便的护理评估要点 确定是否为呕血 有无与呕血与黑便相关的疾病病史或饮食不节、大量饮酒、服用诱发出血的药物等 呕血与黑便的次数、量、颜色及性状变化，可作为估计出血量的参考。黑便示出血量在50~70ml以上，呕血示胃内积血量达250~300ml 呕血与黑便对人体功能性健康形态的影响 主要为有无紧张、焦虑、恐惧等压力与压力应对形态的改变。 呕血与黑便的相关护理诊断 组织灌注量改变：与上消化道出血所致血 容量不足有关 活动无耐力：与呕血与黑粪所致贫血有关 恐惧：与大量呕血与黑便有关 潜在并发症：休克 分泌性腹泻：由胃肠粘膜分泌过多液体所致。由于细菌毒素刺激肠粘膜细胞内的腺苷环化酶，促使细胞内环磷酸腺苷含量增加，引起大量水和电解质分泌到肠腔，从而导致腹泻 渗透性腹泻：由肠腔内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质吸收所致 渗出性腹泻 ：是因粘膜炎症、溃疡或肿瘤浸润，使病变处血管通透性增加致血浆、粘液、脓血渗出所致 动力性腹泻 ：因肠蠕动过快，使肠内食糜停留时间过短，未被充分吸收而排出，引起腹泻 吸收不良性腹泻 ：由于肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍引起 病因 急性腹泻 肠道疾病 急性中毒 全身性感染 其他：过敏性紫癜、变态反应性肠炎等 慢性腹泻 消化系统疾病 全身性疾病 药物副作用 分泌性腹泻：多为水样便，量日大于1000ml，粪便无脓血及粘液，与进食无关，伴或不伴有腹痛 渗出性腹泻：粪便量明显少于分泌性腹泻，可有脓血或粘液，多伴有腹痛及发热 渗透性腹泻：粪便常有不消化食物、泡沫及恶臭，多不伴腹痛，禁食后腹泻可在24~48h后缓解