医院自评工作建议——黄锦坤院长文件教学.pptVIP

放射科： ——放射科的危急值。 门诊病人危急值怎么通知？ ——员工有定期体检吗？多长时间体检？ 体检的结果在哪里？ ——计量计多长时间检测一次 ——放射科几件铅衣？ 有编号吗？ ——抢救药的编号，问医生是否知道。 ——紫外线灯的使用有记录吗？多长时间登记一次？ ——有没有做床边X光？ ——床边怎么防辐射？ 肿瘤外科—手术室-ICU-影像科-神经内科-胃肠镜室-病理科 肿瘤外科 ——肿瘤外科的床位数，专科方向、科室人员配置。 ——根据《手术分级管理制度》例举科室可以开展的四 级手术名称。 ——《手术分级管理制度》的内容。 ——如何界定高年资副主任医师？ 临床药事组 医院自评工作的建议 黄锦坤 2015年4月15日 主要内容 一、广东省医院评审动态 二、医院评审体系架构 三、医院自评注意的事项 一、广东省医院评审动态 新创三甲医院： 1. 云浮市人民医院 2. 南方医科大学第三附属医院 复审三甲医院： 1.佛山市一 2.中山大学附属第一医院 二、医院评审的体系架构 1.医院书面评价（自我评价） 评审申请材料（评审申请书、自评报告） 不定期重点评价资料 专科评价、技术评估资料 医疗质控中心评价资料 其他内容及项目 1.医院书面评价 评审申请书：体现医院评审准备工作各项工作取得的进展；围绕医疗质量与患者安全管理取得的成效；医疗质量管理工具的培训与运用。 自评报告：评审准备期间内部的自评，分为二次或以上，每次在原有的基础上取得进步（A、B、C的比率逐步上升）；提交正式申请前自评必须达标。 2.医疗信息统计评价(自我评价) 医院运行基本数据：如工作量、医院人员和设备、医院财务运行等情况 根据医院病案首页信息所作的病案首页分析：DRGs（疾病诊断相关分组）分析、医院医疗综合能力评估、医疗质量评价报告等 单病种数据 （第七章 ） 4.社会评价 满意度调查 行风评价 其他评价 三、医院自评注意的事项 1.评审的标准 2.评审评分的原则 三、医院自评注意的事项 3.评审方法的改变 三、医院自评注意的事项 三、医院自评注意的事项 三、医院自评注意的事项 追踪检查法理论上很好，但医院内审员没有经过专业的训练，在实际运用中会很困难。 如何操作？ 三、医院自评注意的事项 4.检查现场注意时刻把握与提醒： 人 机 料 法 环 测 三、医院自评注意的事项 （1）人：包括医方、患方 资质、授权、人员调配。 常见技术与应急技能。 患者安全目标知晓。 医院核心制度掌握。 本职岗位职责与工作流程。 患方的健康教育结果。 三、医院自评注意的事项 （2）机：医疗活动中涉及的设备、消防等 仪器设备摆放、计量校准。 日常维护与保养记录。 信息管理程度 。 应急需要的调配。 消防设备与日常检查与培训的效果。 三、医院自评注意的事项 （3）料：各种耗材、药品、血制品、危险品 标识清晰。 购销、储备、使用是否符合规定。 出现问题能否追溯。 应急能否满足需要。 使用合理性有否监管。 三、医院自评注意的事项 （4）法：国家与卫生行政部门相关法规与院内规章的落实 配套制度的建立与修订。 制度的落实。 诊疗常规与操作指南。 日常相关的培训。 三、医院自评注意的事项 （5）环：医院环境 各种标识、展板。 患者隐私保护。 各类危险提示。 防护措施。 医疗废物。 环境清洁。 三、医院自评注意的事项 （6）测：日常管理与工具的运用 显示医院科室常态管理的记录。 对问题解决的PDCA的运用。 各类监测指标的使用。 统计数据的应用。 取得成效数据结果与文字资料。 三、医院自评注意的事项 5.内审员工作中注意： （1）评审条款内容要熟悉，最好检查前设计一个比较全面的流程 建议按科室行进路线设计。 各个科室有针对性的检查重点。 根据现场检查结果，适时调整路线与重点（个案追踪） 核心条款内容需在多科室检查。 三、医院自评注意的事项 5.内审员工作中注意： （2）现场检查过程经常有跨专业问题 坚持评审的核心是以病人为中心，抓住质量与安全两个主线。 多观察，利用发现的细节上的问题为突破口，有针对地扩大检查范围。 提问后，多听，营造一个宽松的氛围。 检查中发现的问题不能急于否定对方、指教对方，多思考有无系统性的管理问题。 三、医院自评注意的事项 专家路线（实例） 1.临床药事组 2.院感护理组 3.综合管理组 院感护理组 院感科—肿瘤科-手术室--内镜室-注射室-供应室-污水站-血透室-病理科-检验科 院感科 询问院感科的基本运作 询问院感科的人员结构，院感科科长的职称、任职条件 院感科是否运用电子系统进行院感的监测 查看医院感染管理委员会的运作记录。 查看院感科现患率调查情况，医院感染率情况；职业暴露的费用如何