病历书写具体规范要求与评价标准讲课.ppt

;学习内容;;;;;《山东省病历书写基本规范（2010年版）》;（二）、用笔颜色;（三）、文字;（四）、修改;;（五）、权限（签名）;（六）、日期和时间;七、时限;;病历归档时间;八、计算机打印病历;三、住院病历书写内容及要求;新增:;（ 一）、入院记录 ;;;;;;;;既往史;个人史，婚育史、月经史，家族史;体格检查;;;辅助检查;;初步诊断 ;签名;;新增内容;（二）、首次病程记录;;;;（三）、日常病程记录;;;;;;;;（四）、 疑难病例讨论记录;（五）、 交（接）班记录;;（六）、转科记录;;（七）、 阶段小结;（八）、抢救记录;（九）、有创诊疗操作记录;介入诊疗的相关记录;（十）、会诊记录;（十一）、术前讨论 ;（十二）、术前小结;;（十三）、手术记录;注意事项;（十四）、 术后首次病程记录;;（十五）、手术安全核查记录;（十六）、麻醉术前访视记录;（十七）、麻醉记录;（十八）、麻醉术后访视记录;（十九）、出院记录;（二十）、死亡记录;;（二十一）、死亡病例讨论记录;;知情同意书;医疗告知的形式;;;;手术同意书;输血治疗知情同意书;特殊检查、特殊治疗同意书;病危（重）通知书;产科住院病历;;病案首页;;;;首页中的相关诊断问题;出院诊断;（2）其它诊断: 除主要诊断及医院感染外 的其它诊断 。 ;疾病诊断的填写顺序;诊断符合情况;;手术操作名称;完整的手术操作名称：6个部分; 第三部分 病历质控 （济南市中心医院住院病历质量评价标准） ( 2010年11月修订);; 住 院 病 历 内 容 ;单项否决一：乙级病历（33条）;;;;;;;单项否决二：丙级病历（2条）; 增强保护意识 按《规范》规定 写自己所做的 做自己所写的;;;5.首程书写不完善，照搬入院录，欠归纳分析、诊疗计划不完善、无针对性。（较为普遍现象） 6.入院录心界未用表格式填写。 7.部分病程记录未将有异常的检查结果记录并进行相应分析，仅仅是罗列较多检查结果。 8.部分病历择期中等以上手术无术前讨论记录，下达病危病人未及时书写;9.部分上级医师查房记录未能体现指导意见或分析过于简单。 10.部分需书面签字的医疗文件未及时签名或有缺漏项，有特殊检查及治疗等未有告知及签字情况。 11.部分病历入院录及病程记录未及时完成。 12.手术分级管理制度尚未能有效执行。 13.检查、治疗同意书缺乏替代方案。;祝凭祥市人民医院顺利通过医院等级评审！;