病历书写具体规范要求讲课幻灯.ppt

体 格 检 查 生命体征：T P R BP （注意不要加标点） 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 体 格 检 查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 肛门、外生殖器 脊柱四肢 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况： 辅助检查结果 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查日期顺序记录，写明检查机构名称、日期、检查号。 初步诊断 书写于病历纸右半侧； 如有多项疾病诊断时，应主次分明，按排列原则分行列出； 诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理学及功能诊断顺序排列。 修正诊断或/和补充诊断 发现初步诊断有误需修正时，将“修正诊断”记录于病历纸右半侧，在“初步诊断”下方。 发现新的疾病需补充时，将“补充诊断”记录于“初步诊断”病名的下方。 记录时须标明“修正诊断”或“补充诊断”，有关疾病名称列其下方。 出院诊断 由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。 顺序： 1.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病 及陈旧性疾病在后； 2.严重疾病在前，较轻的疾病在后； 3.本科疾病在前，他科疾病在后； 4. 病因在前，症状在后。 病程记录 一、首次病程记录 1、内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划（护理等级、饮食情况、检查项目及目的、主要药物的名称及目的）等。 2、在最上一行居中标明“首次病程记录”小标题；在下一行顶格书写记录日期和时间。 3、由值班医师或经治医师在8小时内完成。 二、上级医师查房记录 主治医师首次查房记录： 入院48小时内完成，以后每周2次，如暂无主治医师时副主任医师以上职称医师可代替。内容包括：查房医师姓名、职称、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划。 副主任医师以上职称医师首次查房记录： 入院72小时内完成，每周1次，医师姓名、职称、对病情的分析和诊疗意见等。 三、日常病程记录 在首次病程记录下面书写，每次记录均须顶格写明记录的日期和时间，然后另起一行（空两字）记录。 住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。 病程记录的时限规定： 1）对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟； 2）对病重患者且病情稳定者，至省2天记录1次病程记录； 3）对普通患者且病情稳定者至少3天记录1次病程记录； 4）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须由科主任或副主任医师以上人员的查房记录； 5）新病人、手术后病人3天内每天记； 6）输血、会诊、疑难病例讨论、有创诊疗操作前、后均应有病程记录。 7）所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录。 8）自动出院患者应有出院当天的病程记录。 四、疑难、危重病例讨论记录 入院三天后未确诊或疗效不确切者，一周内讨论；危重者应及时讨论。 记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见、主持人小结意见。 经治医师应将讨论情况记入科室疑难、危重病例讨论记录本内，并及时记入病历中。 主持人审签。 五、交（接）班记录 经治医师发生变更时记录。交班记录在交班前由交班医师完成；接班记录由接班医师接班后24小时完成。 记录内容包括：入院日期、交（接）班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 六、转科记录 患者需转科时，经转入科医师会诊并同意接收后，由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转出记录（紧急情况除外），转入记录由