病案首页具体规范要求化典型.ppt

产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症，一般以产时、产后、产前的顺序进行选择，如果以上情况同时存在时，依据对分娩、胎儿影响大的情况选择主要诊断。 主要诊断选择 创伤性胸腔积液 S27.881 主要诊断选择 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断 ------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十五条 “车祸伤”、“坠楼伤”、“刀扎伤”等不能作为主要诊断，应填写在损伤中毒的外部原因栏中 病历摘要：患者以“头部摔伤后神志不清、呕吐、抽搐17小时”入院。头颅CT示：颞顶骨骨折并硬膜外出血，脑疝形成，颞顶部头皮血肿。入院后行“右颞部开颅硬膜外血肿清除术”。 出 院 诊 断 正确出院诊断 主要诊断：颅脑闭合性损伤 创伤性硬膜外出血 其他诊断：颅骨骨折 脑疝 肺炎 创伤性脑疝 多发性颅骨骨折 头皮血肿 肺炎 主要诊断选择 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。应写明损伤的部位及性质，不用模糊诊断 问题：漏填 填报不准确 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断 ------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十六条 举例：头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤 主要诊断选择 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断 ------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十七条 如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断 举例： 临床诊断：可卡因过量引起的昏迷 可卡因依赖综合征 主要诊断：可卡因中毒（T40.5） 其它诊断：昏迷（R40.2） 可卡因依赖综合征（F14.2) 主要诊断选择 后遗症： 以疾病所造成后遗症的临床表现或疾病名称为主要诊断 主要诊断：脊髓灰质炎后遗症 手术治疗：跟建延长术+胫前肌外移术 正确选择：后天性马蹄内翻足 M21.17 脊髓灰质炎后遗症 B91 主要诊断：脑血管病后偏瘫（陈旧性） 正确选择：偏瘫 G81.9 脑血管病后遗症 I69.8 主要诊断选择 其它诊断的填写原则 填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病 ------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十九条 下列情况应当写入其它诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病 ------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二十条 * 其它诊断不能漏项，对于疾病复杂度及DRGs分组有影响 入院后新发生的并发症、合并症、院内感染 转科病人转出科室已明确诊断并治疗的疾病 其它诊断的填写原则 出 院 诊 断 编码后的出院诊断 主要诊断：室间隔缺损 室间隔缺损 其他诊断：凝血功能障碍 凝血功能障碍 因禁忌症未进行操作 Z53.0 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断 ------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二十一条 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐一填写 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作 ------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二十二条 手术及操作填写原则 漏填呼吸机使用情况 √ 主要操作应优先填写有创性操作：有创呼吸机治疗、CPAP、BiPAP、体外循环、椎管内注射化疗药物、腰椎穿刺、纤维支气管镜检查、胃镜检查等 无有创性操作，以花费多的检查性操作为主要操作 有创性操作可填写在检查记录栏中 重复的检查只需填写一次 实际工作中应注意的问题 ICD是疾病分类方法，不是疾病命名法 先有疾病命名、后有疾病分类 命名法细、分类法粗 命名不完整、分类完整 命名局部研究、分类全面统计 疾病命名与疾病分类 标准疾病名称：统一的、公认的、符合疾病命名规定标准的疾病名称。 症状/体征名称：用以表示病人