神经系统疾病常见症状医疗护理事项说明.ppt

2、身心状况 ⑴症状 ①头痛：最早、剧烈，夜间、睡眠加重 ②呕吐：喷射状，与进食无关，呕吐后不缓解 ③视力下降或失明 ④意识障碍 ⑵体征 1）急性颅内压增高表现 ①意识障碍 ②视乳头水肿（重要体征） ③库欣反应(Cushing征) ： 呼吸深慢、脉搏慢而有力、血压升高（两慢一高） ↓ 血压下降、脉搏细弱、呼吸呈潮式或不规则 ↓ 呼吸、心跳停止 2）小脑幕切迹疝的临床特征： ①剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 ②颅内高压代偿征象(Cushing征)：血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢等生命体征改变的进行性意识障碍 ③同侧瞳孔散大 ④对侧肢体瘫痪、病理反射阳性 ⑤去大脑强直 （3）程度 以肌力表示，分6级 （0~5级） 肌力是指随意运动时， 肌肉收缩的力量 肌力评估 0级： 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产 生动作（不能活动关节） 2级： 肌肉收缩可引起关节活动， 但不能抵抗地心引力抬起 3级： 肢体能抵抗重力离开床面， 但不能抵抗阻力。 4级： 肢体能作抗阻力动作，但未 达到正常。 5级： 正常肌力。 （4）定位 ①皮质运动区：单瘫—对侧一个肢体瘫 ②内 囊：偏瘫—对侧面、舌瘫及上、下 肢瘫 ③脑干（一侧）：交叉瘫 同侧颅神经瘫（周围性） 对侧上、下肢瘫（中枢性） ④脊髓：截瘫—双下肢（受损平面以下） 　颈髓：四肢瘫—双上肢（周围性）瘫 双下肢（中枢性）瘫 ⑤肌肉病变：单肌或一组肌肉瘫痪 （三）护理诊断 1.躯体移动障碍： 定义：个人处于独立移动躯体能力受 限的状态，但并非不能活动 完全静止不动不应用此护理诊断，而 代之以废用综合征更合适 其护理措施要针对加强和恢复功能并 防止退化 2.有废用综合征的危险 （四）预期目标 （五）护理措施 护理措施 1、心理护理 2、协助完成日常生活活动 3、保持皮肤清洁完整 4、保持瘫肢功能位 5、制定肢体功能锻炼计划 四、昏迷 （一）概念：昏迷是大脑皮质和中脑网状结构发生病 变抑制的一种病理状态。表现：为意识丧失，任 何刺激均不能转醒。 （二）护理评估 （二）护理评估 1、病因 （1）中枢神经系统病变 （2）全身病变 （3）急性中毒（药物、 化学品） 2、身心状况 （1）程度： 1）浅昏迷：意识丧失， 反射存在 2）深昏迷：意识丧失， 反射消失 2、身心状况 （2）发生缓急的诱因 1）急骤、首发：急性脑血管病、脑外 伤、中毒、中暑、中枢NS感染 2）缓慢：代谢障碍、脑肿瘤 3）高温下突然昏迷：中暑 高血压者突然昏迷：急性脑血管病 发热→昏迷：感染、中暑 昏迷→发热：急性脑血管病、中毒 2、身心状况 （3）伴随症状 昏迷病人应注意观察： ① 生命征 ②瞳孔（最重要）：大小、对称、光反射 ③神经系统体征：偏瘫、生理反射、病理反射、脑膜刺激征等 （三）护理诊断 1.急性意识障碍 定义：人的意识、注意力、理解力、记忆力、定向力、思维、睡眠周期和心理动力行为突然发生紊乱 2.自理缺陷 （四）预期目标 （五）护理措施 护理措施 1、密切观察病情变化： ⑴生命征、瞳孔 ⑵神经系统体征 ⑶昏迷程度变化 瞳孔检查 2.生活护理 （1）卧位与饮食与营养 ①平卧、头偏一侧（防误吸），颈下垫高（防舌后坠） ②及早鼻饲 ③教会亲属配制高热量、高蛋白、高维生素富含营养的食物匀浆 高能营养液持续鼻饲 留置胃管的护理 （2）大小便护理 大小便失禁：保持会阴部清洁、干燥，必要时涂护肤软膏 留置尿管：严格无操菌作，清醒后及時拔除 保持大便通畅，3天无大便应及時处理 （3）卫生清洁：保持头发、面部、眼睛、鼻腔、耳道、手、足等部位清洁 3.防治并发症 （1）压疮 （2）口腔炎 （3）肺部感染 （4）尿路感染 红斑、水疱期 浅度溃疡期 深度（坏死）溃疡期 压疮 骨突处按摩 卧气垫床 昏迷病人的口腔护理 吸痰护理 留置导尿的护理 颅内压增高和脑疝 一.概述 1.颅内压增高：颅内压持续超过正常值范围（成人为70～200mmH2O）称之 2.脑疝：颅内压增高（尤其是局限性增高），使颅腔内压失去平衡，部分脑组织从高压力区通过解剖间隙或孔道向低压力区移位，从而引起一系列的临床表现。 脑疝是颅内压增高病人的必然后果和主要死因 3.治疗 （1）去除病因 （2）内科治疗 ①脱水剂 ②糖皮质激素 ③冬眠低温疗法