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胆石症胆道感染教学演示.ppt
胆石症 新乡医学院第三附属医院普外科 马金旺; ; 二、胆道系统的生理功能
1. 胆汁的生成、分泌和代谢:成人每日分泌胆汁约800~1200ml,,肝细胞分泌75%,胆管细胞分泌25%,其成分:97%为水,其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂等。
2. 胆道系统的生理功能:分泌、储存、浓缩和输送胆汁,其对胆汁排入十二指肠起到重要的调节作用。
;胆石按其成分可分为三类:;(2) 胆色素结石:分两种
1、棕色胆色素结石:有胆汁酸、有细菌,质软易碎。主要发生在胆管
2、黑结石:无胆汁酸、无细菌,质硬,由不溶性大黑色胆色素多聚体、各种钙盐和粘液糖蛋白组成,几乎均发生在胆囊内。;(3) 混合性结石:胆色素、胆固醇、 钙盐;
;临床表现:
(1)无症状胆囊结石(20-40%)—静止性胆囊结石
(2)消化不良等胃肠道症状:进食油腻食物,上腹、右上腹隐痛不适,饱胀,嗳气,呃逆---“胃病”
; ;临床表现:;(5)胆囊积液:结石长期嵌顿胆囊颈管,在未并发感染的前提下,胆囊中胆色素被胆囊粘膜吸收,胆囊分泌粘液性物质,形成胆囊积液。积液透明无色,称为“白胆汁”。; 临床表现:
(6)其他:
小的结石可通过胆囊管进入胆总管并停留其中—继发性胆总管结石;
进入胆总管的结石,在通过Oddi括约肌时可引起损伤或嵌顿于壶腹部,导致胆源性胰腺炎;
结石长期压迫可引起胆囊炎症慢性穿孔,造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘;
结石及炎症反复刺激—诱发胆囊癌。
; 诊断:
病史、体检、结合影像学检查可确诊;彩超:胆囊结石正确率96%以上;口服胆囊造影(现已基本被彩超取代):胆囊内显示充盈缺损;CT、MRI、腹平片等。
;诊断:;诊断:;诊断:; 治疗:腹腔镜下胆囊切除术—首选
适应症:有症状或有并发症的胆囊结石;
优点:手术创伤小,痛苦轻,干扰小,恢复快,住院时间短,切口瘢痕小。;;; 无症状结石可随访观察,有下列情况应手术:
1、结石直径3cm; 2、合并需要开腹手术;3、伴有胆囊息肉1cm; 4、胆囊壁增厚;5、胆囊壁钙化或瓷性胆囊;6、儿童胆囊结石;7???合并糖尿病;8、有心肺功能障碍;9、边远或交通不发达地区、野外工作人员;10、发现胆囊结石10年以上。
;胆囊切除时有下列情况要探查胆总管:
术前证实或高度怀疑有胆总管结石,梗阻性黄疸,反复胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。
手术中发现以下情况:胆总管有结石、蛔虫、肿块;胆总管扩张直径1cm;胆总管壁明显增厚;胆囊细小结石。
胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒。; 其他治疗方法
体外震波石:并发症发生率高,效果差,现基本废弃不用
溶石:鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸(只对胆固醇结石有效)
副作用:肝毒性、反应大(恶心、呕吐)服药时间长、价格贵、停药后易复发;肝外胆管结石; 肝外胆管结石形成的诱因:
(1)胆道感染:大肠杆菌最常见;
(2)胆道梗阻:胆道狭窄及胆总管扩张形成的相对梗阻;
(3)胆道异物:蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等。
;肝外胆管结石; 病理
(3)肝损害:梗阻并感染可引起肝细胞损害,甚至会发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿;反复感染和肝损害,可导致胆汁性肝硬化;
(4)胆源性胰腺炎:胆石嵌顿胆总管壶腹部→急性或慢性胰腺炎; 临床表现
平时无症状,当结石阻塞胆管并感染时可出现Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)
(1)腹痛:
部位:右上腹、剑突下
疼痛性质:绞痛,呈阵发性发作,或持续性疼痛阵发性加剧,可向右侧肩背部放射
消化道症状:恶心、呕吐; 临床表现
(2) 寒战高热:
胆管内压升高,细菌及毒素入毛细血管,入肝窦及肝静脉,进入体循环→全身感染,出现寒战高热—弛张热(39-40oC)
;临床表现; 体格检查:
剑突下或右上腹有深压痛;
合并感染时可出现腹膜刺激征、肝区叩痛、胆囊肿大被触及,触痛明显。; 实验室检查:
白细胞计数 、中性粒细胞升高
血清胆红素升高(总胆和直胆明显)
血清转氨酶,碱性磷酸酶升高
尿中胆红素升高,尿胆原降低、消失,粪中尿胆原减少
影象学检查:B超、CT、MRCP
; 诊断:合并胆管炎者有典型Charcot三联症,可诊断。
鉴别诊断:肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌
与胰头癌等。
治疗:肝外胆管结石以手术治疗为主
手术原则:
尽可能取尽结石
解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶
保持胆汁引流通畅; 常用手术方法:
A:胆总管切开取石+T管引流术—单纯胆管结石、胆管上下通畅无狭窄或其他病变。
;
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