肾癌指南解读和靶向预防与治疗进展平凉20140623.pptVIP

局部进展性肾癌的治疗 首选治疗方法仍为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓根据病变程度、患者身体状况等因素选择是否切除。 对于瘤栓仍采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。 术后尚无标准辅助治疗方案。 转移性肾癌的手术治疗 肾原发灶的手术治疗：体能状态良好，低危险因素患者首选。 转移灶的手术治疗：根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择手术治疗 RCC靶向治疗药物在近10余年间发展迅速1,2 FDA已批准7种靶向药物 用于晚期RCC治疗的药物 T Janowitz-Semin oncol-2013 FDA access data 1982 1992 2006 2007 2009 2012 细胞因子治疗 分子靶向治疗 研究报告细胞因子 （IL-2与INF-α）活性 高剂量IL-2 获批 索拉非尼与 舒尼替尼获批 INF-α联合 贝伐珠单抗获批 帕唑帕尼 获批 替西罗莫司 获批 依维莫司 获批 第二代VEGFR抑制剂 阿昔替尼 获批2 指南与循证医学Guideline and Evidence-Based Medical 循证医学（EBM）核心思想1： 医疗决策（对患者的处理、治疗方案及医疗制度的制定等）应在最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。 循证医学证据 患者的参与 指南 临床医生 临床经验和技能 1.梁传余.中华耳鼻咽喉科杂志,2000;35(5):325-326. 2013年EAU指南：对证据级别的分类 * 1a类: 基于随机试验的Meta分析 1b类:基于至少1个随机试验 2a类:基于1个设计良好的非随机的对照研究 2b类:基于至少1个其他类型的设计良好的研究 3类：基于设计良好的非试验性研究，如比较研究、病例报告等 4类：基于专家委员会的报告、观点或临床经验 国际指南对晚期肾癌一线治疗推荐 2013 NCCN指南推荐1 2010 EAU指南推荐2 1.NCCN kidney cancer guidelines,2013; 2. B Ljungberg er al,Eur Urol,2010;58,398-406. 2014版CUA肾细胞癌诊治指南靶向药物治疗策略1 1.2014版肾细胞癌诊断治疗指南 晚期肾细胞癌患者 一线治疗 舒尼替尼 50 mg qd,4/2方案（推荐分级A） 索拉非尼 400 mg bid（推荐分级 B） 二线治疗 一线舒尼替尼或索拉非尼失败 一线细胞因子失败： 阿昔替尼，起始5mg，bid 依维莫司，10mg,qd 阿昔替尼，起始5mg，bid 更新1：一线靶向药物治疗推荐1 1.2014版肾细胞癌诊断治疗指南 舒尼替尼 推荐舒尼替尼为肾细胞癌患者的一线靶向治疗 药物：用量50mg Qd，4/2方案，即治疗4周停 2周为1周期（推荐分级A） 索拉替尼 推荐内容无更新，400 mg bid （证据水平Ⅲ，推荐级别B） 舒尼替尼一线治疗较干扰素显著延长PFS1,2 HR=0.42 95%CI=0.32-0.54 P0.001 索坦 (n=375) 中位：11个月 IFN-α (n=375) 中位：5个月 时间 (月) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 5 10 15 20 25 30 无进展生存概率 6个月 RJ. Motzer-J Clin Oncol-2009; RJ. Motzer-N Engl J Med-2007 RJ. Motzer-J Clin Oncol-2009; RJ. Motzer-N Engl J Med-2007 HR=0.818 95% CI=0.669-0.999 P=0.049 (经调整的分层Log-rank) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 6 12 18 24 30 36 时间 (月) 生存概率 索坦 (n=375) 中位：26.4个月 IFN-α (n=375) 中位：21.8个月 4.6个月 舒尼替尼的客观缓解率是干扰素的近4倍1,2 P0.001 +291% 患者 (%) 60 50 40 30 20 10 0 患者（%） 47 12 40 54 7 18 舒尼替尼（n=375） 干扰素（n=375） ORR SD PD/NE RJ. Motzer-J Clin Oncol-2009; RJ. Motzer-N Engl J Med-2007 一线TKI失败后是否应