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脑梗死具体规范要求化治疗(ppt格式演稿.ppt
急性脑梗死临床规范化治疗 ; 脑梗死是脑部血流血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的坏死或软化,血管壁病变、血流成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死的发病率为110/10万,约占全部脑卒中的60%-80%。
近年来,由于医学影像学等技术的发明和应用,急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。虽然新疗法不断问世,新药物不断涌现,但治疗方面还没有重大突破,至今尚无显著疗效的治疗方法。近来,根据循证医学的研究,认为有疗效的治疗方法是:ASA, r-tPA, Stroke Unit. ;一、急性脑梗死治疗理论的进展 ;(一)、缺血阈与半暗带;2、半暗带 (Penumbra);缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望,临床治疗的目的就是抢救半暗带。目前认为迅速溶解血栓,恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明:血管闭塞3-6个小时内恢复血流,脑梗死还可能挽救,超过这段时间后恢复血流,不但难于挽救脑细胞,还可能引起再灌流损伤,继发出血、脑水肿,这段时间称为复流治疗时间窗(Time window)。 ;(二)、缺血瀑布理论 ;二、急性脑梗死分型治疗 ;(一)、根据病程分类: ;(三)、OCSP分型: ;3.后循环梗死(POCI):POCI 表现为各种程度的椎基动脉综合征:1)同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉性体征);(2)双侧感觉运动障碍;(3)双眼协同活动及小脑功能障碍,无长束征或视野缺损。
4.腔隙性梗死(LACI):LACI 表现为各种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现,仅在CT或MRI诊断。 ;此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查,根据临床表现(全脑症状和局灶脑损害症状)可迅速分类,并同时能提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位:1)TACI:多为MCA近段主干,少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死;2)PACI :MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的大小不等的梗死;3)POCI :脑干、小脑梗死;4)、LACI :基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。 ; 据此, TACI和少数较重的PACI、POCI是需紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预???有重要价值。建议急诊病人CT排除脑出血后,采用此种分型,按亚型决定采用治疗措施。
我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上,一般无昏迷等全脑症状,只需对症处理,不必盲目使用昂贵复杂的特殊治疗,预后良好。;治疗应注意下列三点:1)因无脑水肿,避免脱水。2)因其病理基础多为高血压脑小动脉硬化,部分小动脉壁可能有纤维素性坏死或微动脉瘤形成,在Fisher报告病例腔隙合并出血者占5%左右,应用溶栓、抗凝剂有诱发脑出血的可能,对腔隙梗死无益。3)如果收缩压高于180mmHg,慎用抗血小板药物。
;三、急性脑梗死的分期治疗;(一)、超早期:发病6小时以内。治疗原则是:溶栓+脑保护。 ;④ 肢体瘫痪肌力3 级以下。
⑤ 年龄小于75岁。
⑥患者或家属签字同意。
(2)病例排除标准
① 溶栓之前临床表现已明显改善。
② 全身活动性出血倾向,血小板计数小于10万/mm3。
③ 近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。
④ 近6个月有消化道出血,近3个月内患急性心 梗、感染性心内膜炎,以及近6周外科手术、分娩、严重创伤。
;⑤ 颅内A瘤、AVM、颅内肿瘤及可疑SAH。
⑥严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎,及已知的严重肝肾功能不全。
⑦妊娠。
⑧正在使用肝素等抗凝治疗。
⑨未经控制的的高血压,收缩压200mmhg,舒张压100mmhg。
⑩收缩压100mmhg 疑为血液动力学机制所致脑梗死。 ;(3)给药方法: ;(4)终止治疗标准
给药过程中出现药物不良反应,如寒战、过敏或病情加重疑有脑出血者。
(5)合并用药:
① 低分子右旋糖苷500ml ,ivgtt,qd,10天。
② 可用甘露醇,制酸药。
③ 溶栓治疗24小时内不给阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。24小时后开始口服或鼻饲水溶性阿司匹林300mg,qd,共10天,以后改为100mg,qd,共用90天。
④ 可用降压药。 ;(6)检测项目
① 溶栓治疗前、结束后2小时、24小时、1月进行神经功能缺失评分及治疗90天的Barthel 指数评分。
② 一次性溶栓治疗后随访头颅CT。
2、脑保护
(1)脑保护药物:
经典的脑保护药物主要有3种。
①钙离子拮抗剂(尼莫地平):作为脑保护剂,临床研究无效。 ;②兴奋性氨基酸拮抗剂(MK801):副作用大,停止临床试验。
③自由基清除剂:目前尚无特异性自由基清除
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