脑梗死静脉溶栓后如何典型实例.pptVIP

脑梗死静脉溶栓后如何管理;;血管再通——是指动脉闭塞处恢复血流。影像学上表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流通过。 特点：仅关注血管局部的血流恢复，并不反映该闭塞血管的远端血管床或所支配组织内是否有血流的恢复。;溶栓治疗的目的——再灌注;;;血管再通评估的检查手段：MRA、DSA、CTA、TCD; 血管再通后的风险评估：脑出血 多于溶栓后24h-36h内发生，是溶栓后死亡的主要原因之一。 分类： （1）脑出血的临床分类 （2）脑出血的影像学分类;1、治疗前的常规检查： 血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB） 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象： ①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h 静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。 ②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定 ③ NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h ； ④ Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。 ;3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。 4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。 5、过敏反应观察：用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。 ;6、rt-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注： 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀； 神经功能恶化： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS评分增加≥4分） 血压升高≥185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化； 严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。;7、神经功能恶化的处理： 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血系列，必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标 根据检查结果进行相应处理;1、合并用药： 治疗后24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。 24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素。 阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。;2、不可合并使用的药物： 普通肝素等其他抗凝剂 其他溶栓制剂 蛇毒等降纤制剂;三、后续其他治疗及溶栓并发症的处理;（一）溶栓并发症的预防和处理措施;1、特点 （1）发生率约为6.4%-19.8%； （2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%； （3）多发生在梗死的中心区； （4）有症状的出血通常发生在溶栓后的24-36h内； （5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）。 ;（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。 （2）给药时间：严格在时间窗内应用rt-PA的出血发生率低于10%。 （3）溶栓药的类型及剂量：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。rt-PA引起颅内出血似乎高于尿激酶。目前认为，当t-PA剂量小于0.95mg/kg时并发严重脑实质性脑出血的危险性较低。 （4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24h内应用肝素和阿司匹林。 （5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。;（6）脑梗死的严重程度：许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关性出血中的重要性。在NINDS实验中NIHSS评分20分的患者其出血的概率是NIHSS评分≤5分患者的11倍.故有学者认为NIHSS评分25分应作为溶栓的禁忌症。 （7）脑梗死部位:对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞,由于引起的缺血程度重,Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡，故不应作为溶栓治疗的适应症。 （8）血压：起病24h内严格的血压控制（BP185/110mmHg）是预防溶栓后出血的重要条件。 （9）血糖：有研究示血糖11.11mmol/l的患者使用rt-PA后其颅内出血率为25%，故有学者提出治疗前血糖22.22mmol/l也应作为溶栓的禁忌症。 （10）既往房颤史和其他心脏病史：是增加溶栓后颅内出血的独立危险因素。