全科作业家庭评估表格.docVIP

姓名： 级 临床 班 学号 2011年 月 日 家 庭 成 员 健 康 档 案 家庭成员姓名 　 　 　 　 　 　 人 口 学 资 料 出生日期 　 　 　 　 　 　 性别 　 　 　 　 　 　 教育程度 　 　 　 　 　 　 职业 　 　 　 　 　 　 婚姻 　 　 　 　 　 　 名族 　 　 　 　 　 　 社会经济情况 　 　 　 　 　 　 健 康 行 为 资 料 吸烟 　 　 　 　 　 　 饮食习惯 　 　 　 　 　 　 行为 　 　 　 　 　 　 运动 　 　 　 　 　 　 就医情况 　 　 　 　 　 　 临 床 资 料 个人史 　 　 　 　 　 　 既往史 　 　 　 　 　 　 过敏史 　 　 　 　 　 　 月经史 　 　 　 　 　 　 既往检查 　 　 　 　 　 　 心理评估 　 　 　 　 　 　 姓名： 级 临床 班 学号 2011年 月 日 家庭基本情况（一） 一、家庭地址 离医疗站 m 距离公路 m 距离商店 m 距离派出所 m 二、居住环境 住房结构 楼房（ 层 间 ㎡） 采 光 好□ 一般□ 差□ 平房（ 间 ㎡） 通 风 好□ 一般□ 差□ 人均面积 ㎡ 保 暖 好□ 一般□ 差□ 个体隐私房面积 ㎡ 空气湿度 干燥□ 一般□ 潮湿□ 三、厨房及卫生设施 厨 房 独用□ 混用□ 排 烟 好□ 一般□ 差□ 生熟食品 分开□ 不分□ 卫 生 好□ 一般□ 差□ 饮用水源 自来水□ 井水□ 水 质 安全□ 一般□ 河水□ 其他□ 污染□ 严重污染□ 燃 料 管道煤气□ 液化气□ 厕 所 户外公厕□ 户内坑式□ 煤炭□ 木柴及其他□ 户内坐式□ 其他□ 四、家用设施 电灯□ 电话□ 电视机□ 电冰箱□ 空调□ 淋浴□ 五、家庭经济 时间（年） 总收入（元） 人均收入（元） 总支出（元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 六、家庭生活周期 阶段 　新婚 第一子出生 有学龄前儿童 有学龄儿童 有青少年 子女离家 空巢期 退休 丧偶 时间 　 问题 　 姓名： 级 临床 班 学号 2011年 月 日 家庭基本情况（二） 七、家系图 　 八、家庭成员基本情况一览表 编号 姓名 性别 出生日期 与户主关系 家庭角色 学历 职业 婚姻 患病情况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 姓名： 级 临床 班 学号 2011年 月 日 家庭档号： 填表人： 病历号： 年 月 日 家庭功能评估——Family APGAR 下面五个题目，能够让我们更了解你和你的家庭，请就实际情况，在适当空格内打[√]，若有更多资料，请写在[补充说明]栏内，在这里所谓的[家人]是指与你住在一起的家人，或感情联系最密切的人，如有问题请随时提出讨论。 1.当我遭遇困难时，可以从家人得到满意的帮助。 □ □ □ 补充说明： 2.我很满意家人与我讨论各种事情，以及分析问题的方式。 □ □ □ 补充说明：