评估单书写具体规范要求课件.ppt

住院患者疼痛评估 住院患者疼痛评估时机： 2、实时评估： ①当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估； ②镇痛治疗方案更改后； ③给予疼痛干预治疗后，追踪评估，如：非消化道途径给予镇痛药物后30min(皮下 30min）；消化道给予镇痛药物后 1h;贴剂：4h（或遵说明书）。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。遵循“评估-干预-再评估”循环，直至达到疼痛评分4 分。 ④当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。 住院患者疼痛评估 疼痛评估对象： ①新入院或转入患者； ②采取镇痛干预措施前后； ③外科手术患者； ④肿瘤患者； ⑤因其他情况（如创伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的患者。 住院患者疼痛评估 住院患者疼痛评估要求： 1、VAS（视觉模拟评分法）：是使用一条长约 10cm 的游动标尺，一面标有 10 个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，护士根据病人标出的位置看后面的数字为其评出分数。 住院患者护理评估单书写规范 2017.07.21 肝胆胰外科 洪海波 1.目的 2.范围 3.定义 4.内容：①.住院患者护理评估范围 ②.住院患者护理评估人员资质 ③.住院患者各种护理评估单书写规范 ④.住院患者发生以下情况需上报的项目 ⑤.评估单填写的具体内容 目的 确保对住院患者进行及时准确的评估，全面了解患者的基本情况、掌握患者的护理需求，制订出适合于患者的护理计划，使患者得到满意的护理服务。 范围 全院护理人员。 定义 患者护理评估：是指通过询问患者身体情况、跌倒风险、专科护理需求等手段，对患者的护理需求、疾病严重程度等做综合分析评价，以指导下一步对患者的护理计划。 住院患者护理评估范围 ①住院患者入院评估、 ②住院患者压疮风险评估、 ③住院患者跌倒风险评估、 ④住院患者非计划性拔管风险评估、 ⑤住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估、 ⑥住院患者疼痛评估、 ⑦住院患者术前护理评估、 ⑧住院患者手术后护理评估、 ⑨住院患者生活自理能力等级评定表、 ⑩住院危重患者病情评估单。 住院患者护理评估人员资质 住院患者护理评估书写人员必须同时满足以下两个条件：①取得相关专业执业资格如：取得注册护士执照； ②医院正式员工及被授权的外聘专家。 护理人员必须负责对在其职责范围内护理的住院患者进行评估。 住院患者入院评估 住院患者入院护理评估单内容：护理初始评估包括对每一位患者的身体情况、跌倒风险、营养、专科评估、护理需求、出院需求等的评估。 住院患者入院护理评估时机：住院患者护理评估在患者入院2小时内完成，如遇急症、手术等特殊情况，术后及时完成评估。 住院患者入院护理评估要求：经护理筛查，初始护理评估，患者一旦被评估确定为跌倒、压疮、管路滑脱等高风险患者，自理能力依赖、疼痛患者，护士应及时报告主管医生或值班医生。 一、入院评估单.doc 住院患者压疮风险护理评估 住院患者压疮护理评估内容：老年人、内外科成年患者使用 Braden 压疮风险评估量表。Braden 量表是目前用于预测压疮最完整、使用最广泛的量表，其灵敏度和特异度均较理想，临床效度较高，简便、易行。评估项目有：感知、潮湿、活动能力、移动能力改变、营养、摩擦力和剪切力六个大项。Braden 量表得分范围为 6-23 分，得分越高，说明发生压疮的危险越低， 15-18分为低危； 13-14 分为中危； 10-12 分为高危；≤9 分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高风险患者。责任护士应对患者及陪护人员进行压疮风险预防措施的健康宣教。 住院患者压疮风险护理评估 住院患者压疮风险护理评估 住院患者压疮风险护理评估 住院患者压疮护理评估时机： 1.首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2.再次评估：极高危患者每 48 小时评估 1 次，高危及中危患者每3天评估 1次，低危者每周评估 1 次，患者发生病情变化时应随时评估。 住院患者压疮风险护理评估 住院患者压疮护理评估要求： 1.评分在15-18分为低危,13-14分为中危,10-12分为高危, ≤9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高危患者。 2. 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分须建立（压疮危险评估表），并采取预防压疮的措施。评分≤12分以下高危、极高危患者床头悬挂“防压疮” 标识，同时根据情况采取预防压疮的措施。 3.患者转科时，压疮评估表单随病历一并移交转往护