重症急性胰腺炎诊治方案策划演稿.pptVIP

重症急性胰腺炎诊治方案;第一节 临床分类;三、重症急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/d)。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿否则对诊断有一定帮助。重症急性胰腺炎的APACHE Ⅱ评分在8分或8分以上。Balthazar CT分级系统在Ⅱ级或Ⅱ级以上。;第二节 严重度分级;第三节 病程分期;一、急性反应期 自发病至两周左右，常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。 二、全身感染期 2周~2个月左右，以全身细菌感染，深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。 三、残余感染期 时间为2~3个月或更长，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。;第四节 局部并发症;第五节 治疗;二、非胆源性重症急性胰腺炎治疗原则 根据病程的不同期别，采取不同的治疗措施 （一）急性全身反应期。 1、先试行非手术治疗 本期的治疗重点是纠正血流动力学改变、营养支持、防治休克、肺水肿、ARDS、胸病及急性肾功能障碍等严重并发症。;非手术治疗包括： ①抗休克治疗，维持水电解质平衡。 ②胰腺休息疗法，内容有：禁食、胃肠减压、H2受体阻滞剂（如西咪替西静脉滴注）、使用生长抑素（如奥曲肽）。 ③预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰阴性杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类（环丙沙星等）、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等。 ④镇静、解痉、止痛处理。 ⑤中药生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，2/d。中药皮硝全腹外敷，500g,2/d。 ⑥真菌预防，采用氟康唑200mg/d。 ⑦治疗中出现感染者应中转手术治疗。;2、对疾病发展迅猛，非手术治疗无效者，应及时引流 在非手术治疗中，病情发展极快，腹胀及腹膜刺激症状严重，生命体征不稳，在24h左右很快引发多器官功能不全???，应及时进行腹腔引流。引流方法可以采用剖腹引流，也可以作腹腔灌洗引流或通过腹腔镜作引流术。;3、及时判断是否有感染发生，决定是否要改变治疗方法 在非手术治疗过程中，若怀疑有感染可疑时，同要作CT及FNA（CT导引下细针穿刺术），判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上体温≥38℃，WBC ≥20×109/L和腹膜刺激征范围≥2个象限者，或CT上出现气泡征。或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者，均可判为坏死感染。凡证实有感染者，若病人正在作正规的非手术治疗，且已超过24h，则应立即转手术治疗；若病人过去的非手术治疗不够合理和全面时，则应加强治疗24h，病情继续恶化者应作手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及经腰侧作腹膜后坏死组织清除及经腰侧作腹膜后腔引流。有胆道感染者，加作胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者，需作胃造瘘及空肠营养性造瘘。;（二）全身感染期的治疗 （1）有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等。 （2）结合临床征象作CT监测，明确感染灶所在部位，对感染病灶，进行积极地外科手术处理。 （3）警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。 （4）注意有无导管感染。 （5）加强全身支持治疗。;（三）腹膜后残余感染期的治疗 （1）通过加压造影明确腹膜后感染残腔的部位、范围及吡邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘，及消化道瘘存在。 （2）强化全身支持疗法，改善营养状况。 （3）及时作残腔扩创引流。;三、局部并发症的治疗原则 （一）急性液体积聚 多会自行吸收，不必手术，不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每日更换两次。 （二）胰腺及胰周组织坏死 只有坏死感染，经加强治疗观察24h，反应不佳，一般情况继续恶化时才作手术，手术为坏死组织清除术加局部灌洗引流；对无症状的无菌坏死，严密观察，不要急于穿刺或手术。;（三）急性假性囊肿 囊肿＜6cm，无症状，不作处理，随访观察；若出现症状，发生感染或体积增大则作外引流手术，或经皮穿刺引流术。囊肿＞6cm，作B超，CT，MRI检查确实无感染坏死组织块者，可作经皮穿刺引流术。囊肿经过3个月仍不吸收者，作内引流术。 （四）胰腺脓肿 胰腺及胰外侵犯区经临床及CT证实有感染者，应立即作手术引流；通过MRI及CT证实确无坏死组织者 ，可作穿刺引流。