重症胰腺炎诊断与预防与治疗.pptVIP

延期手术死亡率低于早期手术 发病后2周手术优于发病3天内手术 发病4周后手术手术比发病2周死亡率更低 发病4周后坏死完全，更易彻底清除，出血等并发症更低 手术时机问题 7月30日 CT 小切口切开，电视监视镜下清创，引流 经引流管窦道 软质镜：胆道镜冲洗 硬质镜：清创引流 经预先放置的引流管道，扩张后硬质镜清创引流 关键点 通路的设计 时机的选择 操作的手感 微创方法 创伤小，病人痛苦小，可反复操作 并发症发生率低 治疗效果满意 不能同时处理腹腔内并发症 不能处理胆道 需要改进器械 优缺点 出血 消化道瘘，消化道梗阻 并发症处理 重视先兆出血 血管造影首先施行 腹腔干造影 肠系膜上动脉造影 脾动脉造影 腹膜后动脉造影（腹主动脉） 肠上造影延长造影时间显示门静脉系统 出血或血管异常（假性动脉瘤）钢丝圈栓塞或覆膜支架 静脉性出血，创面大量渗血——难！ 手术止血。敷料填塞 死亡率高 内科治疗 其它 中药治疗 抑制胰液 分泌及活性 营养支持 抗生素应用 液体复苏 血液滤过 1 2 3 4 5 6 7 Form oracle 液 体 复 苏 动态监测中心静脉压、肺毛细血管契压、 红细胞比容指导补液 液体负平衡的出现提示病情逆转 正平衡量及持续时间：反映病情严重程度 正平衡持续6.1±2.4天，第一个死亡高峰 全身毛细血管渗漏综合征 液体正负平衡 抗生素的应用 重症胰腺炎死亡病例80％与感染有关 “第二次打击”学说 根据不同病期选用预防性或治疗性抗生素 药物选择： ① 对细菌有较好的杀菌效应。②能通过血胰屏障。③在胰腺中能达到治疗浓度。有效药物：3代头孢菌素、哌拉西林、美洛西林、亚胺培南、喹诺酮、甲硝唑等。 分型 重症急 性胰腺炎 暴发性急性胰腺炎 Ⅱ型：合并器官功能障碍 Ⅰ型：不合并器官功能障碍 临床上病情极其凶险 定义为SAP发病后72小时出现下例之一 肾功能衰竭 呼吸衰竭 败血症 凝血功能障碍 严重全身炎症反应综合征 早期重症急性胰腺炎（暴发性SAP) 病程分期 急性反应期 全身感染期 残余感染期 发病至2周左右 发病2周至2月左右 发病2-3月后 分期 全病程可分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的有一期，有的有两期，有的有三期。1．急性反应期自发病至2周，常可有休克、呼吸衰弱、肾功能衰竭及脑病等主要并发症。2．全身感染期2周～2个月以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要临床表现。3．残余感染期时间为2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常引流不畅 鉴别诊断 胃十二指肠穿孔 急性胆囊炎 急性肠梗阻 肠系膜血管栓塞 急性心肌梗死 内科 治疗 A 手术 治疗 C 微创 治疗 B 治 疗 日本急性胰腺炎治疗指南 J Hepatobiliary Pancreat Surg (2006) 13:61–67 中国急性胰腺炎诊治指南（ 草案） 胆源性胰腺炎 对重症急性胰腺炎不宜把内科保守治疗和外科手术治疗作为两个对立面，但应提倡手术的“创伤微型化”(miniaturization of trauma)的新观念 应重视与胰腺炎和腹膜后组织的病理改变为出发点，选择适当时机和适当的手术 治疗 多学科的综合治疗 最具临床经验的外科医师— 决策 ICU医师—液体管理，器官功能支持 外科医师—手术清创，引流管理 内镜医师，介入医师—各种非手术治疗措施 感染、营养—重要，贯穿治疗全过程 治疗重点 SIRS, MODS: ICU 坏死性胰腺炎，坏死感染: 外科 ACS：ICU,外科 专科ICU？ 治疗 抗生素使用 生长抑素的疗效 营养支持和治疗 一般治疗措施 SAP一旦发生感染，将使治疗变得复杂，死亡率也随之增加 感染部位 坏死组织感染（感染性胰腺坏死） 胰腺脓肿 假性囊肿感染 微生物种类（肠道菌为主） 阴性杆菌：大肠杆菌，克雷伯菌，假单孢菌 阳性球菌：粪球菌 真菌 混合感染更常见 抗生素使用种类 广谱 胰腺组织中浓度高 推荐使用：亚胺培南（泰能），莫西沙星（拜复乐），舒普深 SAP抗生素使用 预防性使用抗生素的作用还有争论 很多RCT研究不支持预防性应用抗生素 Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis Nadim S. Jafri，et al The American Journal of Surgery (2009) 197, 806-813 预防性使用抗生素对SAP的死亡率，外科干预率以及坏死组织感染的发生率无有效的预防作