弘扬中医药特色优势 强化内涵建设 提升中医医疗综合服务水平（修改版）.docVIP

弘扬中医药特色优势坚持中医办院方向弘扬中医药的特色优势“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，通过“强化领导，强化宣传，强化培训，强化演练、强化检查”等措施，扎实开展医院等级评审创建工作，认真落实党和国家中医药政策，中医的办院方向。制定保持和发挥中医特色规划在年度计划中加以落实系统接受中医基础理论知识和基本技能培训的护理人员占护理人员比例达到70%以上 重症医学科制定了医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。 七是加强感染性疾病管理。认真执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，成立传染病防治工作领导小组，设重点传染病防治专家组。设立了传染病和医院感染管理科，配备了相关人员和设施设备，全面负责医院传染病管理工作，制定并完善了传染病各项管理工作制度及工作流程、传染病报告制度、传染病疫情报告工作流程等，明确了岗位职责并组织实施。设置了感染性疾病科、独立设置了发热门诊和肠道门诊，功能布局及三区划分基本符合要求，人员配备符合国家有关规定。医院严格落实门、急诊预检分诊制度及首诊负责制，首诊医师一旦发现法定的甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病时，电话报告院感科科长、院领导、州及省疾控中心，并在2小时内网络直报，发现乙类及丙类传染病病人时在24小时内上报。根据标准预防原则，采取标准防护措施,医院为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。定期对全院职工进行传染病防治法律、法规及相关制度、规范、传染病防治知识和技能的培训以及传染病处置演练。对新进人员进行岗前培训，并考核。开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。根据传染病流行情况开展相关传染病诊疗规范及传染病防治知识培训，如手足口病，甲型H1N1流感、肺结核等。开展对传染病的监测和报告工作。制定了本院的传染病报告制度，设有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。做到无迟报、漏报、错报。 八是加强输血管理及持续改进。医院认真落实，《医疗机构临床用血管理办法》和《临床用血技术规范》，促进临床用血管理工作制度化、规范化，科学合理地做好血液监督管理工作，确保临床用血质量。医院输血科具备为临床提供24小时服务的能力，对临床用血科室加大管理力度，开展血液质量管理监控和血液全程管理，制定并实施输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。健全各项管理制度，严格审批用血手续和程序；严格掌握临床用血适应症和输血指征，认真做好向患者及家属解释输血的目的和风险，并签署知情同意书，做好血液入库、贮存和发放管理，落实输血相溶性检测的管理制度，积极开展医院内各临床用血科室人员业务培训，普及有关临床用血的法律、法规，规范临床输血的操作程序，确保输血安全。 九是加强医院感染管理。依据《医院感染管理办法》设置了独立的医院感染管理部门，负责医院感染管理工作，人员资质符合任职资格要求，各科室均设有医院感染管理小组，科主任为主要负责人，并签署责任书，切实落实院感防控工作。院感科制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施，按照制度和流程实施定期和不定期的监督和检查并记录，定期召开工作会议，对院感防控工作进行分析、总结提出改进措施，因措施落实到位，近几年来，医院感染发病率呈下降趋势，三年来无医院感染责任事件发生。在全院范围内开展医院感染防控知识的培训和教育及考核，全院医务人员知晓相关内容，院感科按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测，有监测记录与分析报告，重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室等）分区、布局符合院感要求。实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测；对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，制定针对性的控制措施；制定主要部位（指下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位）感染的具体预防控制措施并实施。制定了医院感染暴发报告流程与处置预案，目前为止医院没有发生医院感染暴发事件；严格执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动，院感科对全院医务人员开展了手卫生知识与技能的培训并有记录；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合要求，洗手方法正确；院科两级对手卫生规范执行情况进行确保手卫生规范落实到位，定期可不定期监督检查。 制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。手卫生、隔离、无菌操作、保