高级责任护士能力知识培训演稿.pptVIP

2011年全院基础护理质量优先监测指标 使用药物错误发生率 高危药物外渗的发生率 患者跌倒发生率 压疮发生率 《临床护理质量指标》建立的意义 有效控制护理质量的高危因素 真实反映护理学科水平 在不断追求基础护理质量指标改善过程是为了提高患者的基础护理质量。 问题五：当你值班时错解针水，被病人发现。请问当你知道接错针水后，你会怎样做？科室对事件和你会采取怎样的处理？ 不良事件发生频率的冰山示意图 隐患事件 未造成后果事件 不良事件 警戒事件 不良事件的管理理念 营造患者安全文化，倡导缺陷分享和非惩罚制 建立高效、畅通、无障碍差错报告体系 （6y 502@lgyy.cn) 提供一个发现错误、自愿承认错误、并从错误中学习的机制； 自上而下、自下而上构筑 “安全灯塔”，内部形成有利于护士探讨、报告差错的文化环境。 RCA在护理质量 管理中的应用 概念 根本原因分析（RCA）是一种回顾性不良事件分析。 RCA可以理解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生。 进行RCA的好处 改变传统的只解决单一事件，治标不治本的缺点。 能够找出系统和流程中的风险或缺点，并采取正确的行动。 分享经验（包括本单位或其他单位发生的案例），被同行参考，做到事前防范，预防同类不良事件的发生。 进行ＲＣＡ的步骤 第四阶段 设计执行改善计划 第三阶段 根本原因的确认 问为什么/如何引起 第二阶段 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 第一阶段 RCA前的准备 4个阶段18个步骤 进行RCA的主要目标 发掘 5W1H What：发生了什么不良事件，造成了什么样的结果？ Who：在哪个患者身上发生的，当事人是谁？ When：发生的时间是什么时候？ Where:在哪里发生？ Why:为什么会发生？ How：怎么样才能杜绝此类事情发生？ RCA步骤 步骤一 组成团队 1、团队≤10人 2、选定组长1名 3、慎重考虑是否纳入当班护士 题目：住院病人跌倒发生原因分析 组长：杨毅华 成员： 第一阶段：进行RCA前准备 第一阶段：进行RCA前准备 步骤二 情境简述 以简单的一句话来叙述此事件。焦点放在发生的事情或造成的结果上。 要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接描述为什么发生。 题目：住院病人跌倒发生原因分析 情景简述： 2011年第2季度发生3例住院病人跌倒，其中2例发生了皮肤擦伤，1例未发生不良后果。 第一阶段：进行RCA前准备 步骤三 收集事件 相关信息 事件相关信息最好是能尽快收集。 设备 方法流程 记录 人员 地点 必需收集 哪些资料 第二阶段：找出近端原因 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。 可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。 时序法 时间 事 件 6月5日 患者入院 6月25日 置入中心静脉导管 6月28日2：30 输液结束，呼叫铃响， 当班只有一名护士和一名实习生，护士在病房为发热病人复测体温，实习生应铃 6月28日2：31 实习生床边确认输液结束 6月28日2：32 返回治疗室抽取封管液，护士仍在病房 6月28日2：33 拿取药液，未经双人核对，直接抽吸，无带教老师现场指导 6月28日2：34 进入病房，进行静脉封管，仅实习生一人操作，无现场核对，无带教老师监督与指导 6月28日2：35 患者全身发热，同学停止推注 6月28日2：36 带教老师发现治疗室的氯化钾安瓿后赶到病房 6月28日2：37 用空注射器回抽中心静脉管，抽出淡红色液体约2ml 6月28日2：38 肝素液封管 6月28日2：39 患者P、R、BP均正常，报告值班医生 6月28日2：40 护士每10分钟观察病人生命体征 6月28日8：00 患者生命体征平稳，无诉不适，病人及家属无异议 7月5日9：00 患者出院 * 护理部 杨毅华 你看到的是什么？每个人身上都有一些缺点，但你看到的是哪些呢？是否只看到别人身上的黑点，却忽略了他拥有一大片优点？ 如何多让别人看到自己的优点和多去发现别人的优点？ 理解 跳跃 思维 思考 学习目标 掌握高级责任护士岗位职责及岗位具备能力 掌握等级医院评审高责必须掌握的知识点 了解RCA分析法 岗位职责与岗位能力 责任护士角色 管床护士在护理病人时应知道 我照顾怎么样的病人？ 检查/治疗基本方案怎么样/手术时间? 手术后/治疗期间可能会出现什么并发症？最主要的高危风险是什么/怎样预防？ 用药？仪器参数调节？饮食？睡眠习惯？生活卫生习惯？ 病人在出院前有关他在家的护理应该知道什么？ 有什么健康