瘢痕子宫再次妊娠的临床处理_精品.pptVIP

禁忌证: (1)前次剖宫产为子宫体部切口,子宫下段纵切口或T形切口。 (2)本次妊娠存在明显的剖宫产指征。 (3)既往有子宫破裂史。 (4)超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。 (5)有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。 (6)孕妇及家属拒绝阴道试产。 (7)不具备抢救急症患者的条件 瘢痕子宫再次分娩的禁忌症 * 降低再次剖宫产率的措施 ①应采取多种渠道、多种形式如利用产前检查、孕妇学校和科普宣传等对孕妇及家属进行有关妊娠、分娩的基本知识、分娩方式、以及产时的服务项目如导乐陪伴分娩、分娩镇痛等的健康教育, 使他们了解剖宫产的利弊, 尽可能的减少因社会因素而行剖宫产术; ②要更新服务理念, 以孕妇、胎儿和新生儿为中心, 实行人性化服务; 提高产科整体质量, 合理使用产科技术, 减少不必要的医疗干预 * 五、子宫疤痕妊娠 * 子宫疤痕妊娠定义及病因 子宫疤痕妊娠是指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往切口疤痕上。 是异位妊娠的一种,剖宫产瘢痕子宫妊娠的发生率为1:2216,在异位妊娠中所占比例为6.1%，其妊娠晚期子宫切除率高达100%。 其原因不明,考虑可能与孕卵运行过快,在通过宫腔时未具种植能力或宫内膜发育不良有关。 * 子宫瘢痕妊娠多存在胎盘植入 国外文献报道剖宫产术后再次妊娠发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍 在经历1次、2次或3次及其以上剖宫产手术者, 胎盘植入的发生率分别为24%、47%和67% * 辅助检查 彩色多普勒阴道超声能较准确、及时地在妊娠早期作出子宫疤痕妊娠的初步诊断。 1997年Codin等首次提出子宫疤痕妊娠的诊断标准: ①宫内无妊娠囊; ②宫颈管内无妊娠囊; ③妊娠囊生长在子宫峡部前壁; ④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱; 国外学者多以此为诊断标准。 Codin PA, caesarian section scar·Fertility and sterility, 1997, 67:398 MRI：组织分辨率高、对血流敏感、清楚地显示出子宫与胎盘的关系 病理学检查：是确诊胎盘植入的方法 * 子宫疤痕妊娠治疗-早孕期 早孕的非手术治疗: ①口服大剂量米非司酮(200 mg至300 mg/天连用3-4天)联合用甲氨喋呤(50 mg至100 mg局部病灶注射或全身用药) ②宫颈注射MTX治疗：20~ 30mg/次, 每周2次，根据血HCG水平下降情况调整用药间隔，最大用药量为160mg ③放射介入治疗-子宫动脉栓塞;目前普遍认为最有效、最安全的是放射介入治疗-髂内动脉或子宫动脉栓塞,塞子有多种如:明胶海绵微粒、聚乙烯醇、碘油、弹簧圈等,栓塞之前可先注入甲氨喋苓杀胚,它可以预防出血并且效果明确 * 子宫疤痕妊娠治疗-早孕期 早孕期手术治疗: 保守性手术 超声或宫腔镜下吸刮术 开腹或镜下切除子宫峡部及原疤痕 选择性子宫动脉栓塞术（成功率80%~ 100%） 根治性手术：子宫全切或次全切除术 * 子宫疤痕妊娠治疗-中晚孕期 应根据阴道出血量、孕周、期待治疗的效果等综合做出决定。 如果分娩前已经怀疑瘢痕子宫妊娠合并胎盘植入, 应当评估所在医院是否能够处理, 否则应将孕妇及时转院。 * 期待疗法： 妊娠 36周、胎儿体重 2300g、胎儿存活、阴道出血量不多、一般情况良好、无需紧急分娩的患者。 终止妊娠： 严重出血，危及孕妇生命 妊娠晚期反复多次少量阴道出血, 应促进胎肺成熟，妊娠34~ 35周左右终止妊娠。 若孕期没有阴道出血, 超过妊娠36~38周后,胎儿已经成熟, 充分术前准备, 择期行剖宫产。 * 分娩方式首选剖宫产, 术前讨论处理方案,做好充分的术前准备,包括人员和物质准备,指定有经验的产科医生手术,做好医患沟通,术前超声确定胎盘的附着位置, 积极纠正贫血和休克, 充足备血。 建立良好的静脉通道, 选择适宜的麻醉方式。 切口的选择：应尽量避开胎盘。 后壁胎盘：选择子宫下段横切口 侧壁胎盘：选择偏向对侧的子宫下段横切口 前壁胎盘：尽可能避开血管怒张,可选择子宫体部或子宫下段纵切口 止血：药物止血、手术止血（保守性手术治疗及根治性手术治疗） * 子宫疤痕妊娠术中子宫切除问题 适应症： 胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内出血量多（数分钟内出血 2000mL） 对于保守治疗失败者 合并前置胎盘、宫颈局部出血不止者 当穿透性胎盘植入侵及膀胱时可能还需行膀胱切开修补术。 后路子宫切除法 * 六、瘢痕子宫孕期保健 妊娠早期 应该警惕瘢痕妊娠 应该警惕先兆流产症状 孕中晚期 孕22-24 周 行系统超声检查明确胎盘位置及其与瘢痕的关系 对可疑患者，孕28周复查胎盘位置，必要时行MRI检查进一步明确诊断 每2周进行1次超声检查子宫下段厚度 避免腹部受挤压或撞击,家务劳动要适当，性生活应有节制 * 瘢痕子