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药品零售连锁企业《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》换发申请表 　　 重庆市食品药品监督管理局 制 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、按照审批须知要求附相应申报资料。 3、申请表及申报资料加盖骑缝章。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业基本情况 企业名称 隶属单位 药品经营许可证发放时间 证号 GSP认证证书 发放时间 证号 注册地址及面积 仓库地址及面积 经营范围 法定代表人 学历 职称 企业负责人 学历 职称 质量负责人 学历 执业药师执业类别 质量机构负责人 学历 执业药师执业类别 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　 经销假劣药品问题的说明 企业 说明 分局 审核 企业从业人员基本情况表 岗位 姓名 性别 身份证号 学历 职称 执业资格 企业设施设备情况表 序号 经营场所设施设备 序号 仓储设施设备 企业药品质量管理制度目录 序号 制度名称 企业直营门店情况表 门店名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营地址 经营范围 药品经营许可证证号 GSP证书证号 企业加盟门店情况表 门店名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营地址 经营范围 药品经营许可证证号 GSP证书证号 企业换证申请资料目录 序号 资料名称 页码