用心写好小儿外科病历讲解材料.pptVIP

Company Logo 努力提高病历内涵质量 4、预防接种史： 疫苗种类、时间、次数 ‘按常规’‘当地’施行接种不妥 5、生活史： 居住、生活规律、习惯、环境、宠物 Company Logo 努力提高病历内涵质量 既往史 一般不需要对各系统疾病回顾 既往病患、常见传染病、过敏 家族史 近亲健康、病患接触、类似疾病、家族遗传病 Company Logo 努力提高病历内涵质量 Company Logo 努力提高病历内涵质量 Company Logo 努力提高病历内涵质量 Company Logo 努力提高病历内涵质量 Company Logo 努力提高病历内涵质量 Company Logo 努力提高病历内涵质量 Company Logo 努力提高病历内涵质量 Company Logo 努力提高病历内涵质量 专科查体 应当根据专科需要 记录专科特殊情况 Company Logo 努力提高病历内涵质量 ‘专科查体’应有‘针对’性 要记录与‘主诉’和‘诊断’ 紧紧相扣的体征或重大阴性 体征 如某些小儿食管疾病 病例可能只有阴性体征 Company Logo 努力提高病历内涵质量 ‘专科查体’是指外科系统 专业查体对‘体征’的描述， 表达专科特点的项目内容 Company Logo 努力提高病历内涵质量 特别明确的‘专科查体’ 可以画图表示 用文字描写也要写的 ‘入画’一般、有形体感 Company Logo 努力提高病历内涵质量 理学查体查出来的体征， 是体征诊断的最重要的依据 请注意：理学查体是用感官及小器械，主要是用‘裸手’对病人进行直接体检 Company Logo 努力提高病历内涵质量 辅助检查 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果[请注意结果]。其他医疗机构所做检查应当写明机构名称及检查号 Company Logo 努力提高病历内涵质量 初步诊断 指经治医师所做出的诊断 Company Logo 努力提高病历内涵质量 再次或多次入院记录 指患儿因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构 [？]时书写的记录 住院号问题？ Company Logo 努力提高病历内涵质量 Company Logo 努力提高病历内涵质量 病程记录 指对患儿病情和诊疗过程 所进行的连续性记录 包括：病情变化、辅助检查结果临床意义、上级查房、会诊意见、分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改理由、向患儿近亲告知内容等 Company Logo 努力提高病历内涵质量 首次病程记录 指经治或值班医师第一次记录 要求在入院8小时内完成 Company Logo 努力提高病历内涵质量 病例特点 经分析、归纳、 整理后本病例特征， 包括阳性发现和具有鉴别诊断 意义的阴性症状和体征等 Company Logo 努力提高病历内涵质量 病例特点 是体现病儿个性、 病情特性的个案、 与他人不同的重点部分 Company Logo 努力提高病历内涵质量 病例特点和诊断依据是 不同的两个医学基本概念 体现病儿个性和疾病共性、 临床实践和医学理论的统一 Company Logo 努力提高病历内涵质量 诊断依据 疾病诊断的主要根据、 是[金]标准、共性特征， 是将病例特点、个性 提炼涵盖其中 Company Logo 努力提高病历内涵质量 诊断依据 现代医学应体现 经验医学与询证医学的结合 Company Logo 努力提高病历内涵质量 拟诊讨论 [诊断依据及鉴别诊断]： 据病例特点提出 初步诊断和诊断依据； 对诊断不明[？]的 要写出鉴别诊断并进行分析， 并对下一步诊治措施进行分析 Com