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压疮的分期 分期 特点 第一期：瘀血红润期、初期 红、肿、热、痛或麻木（但皮肤完整） 第二期： 炎性浸润期， 皮肤呈紫红色、皮下硬结、水肿变薄、水泡，破溃后为潮湿红润的疮面、痛感 第三期 浅度溃疡期 水泡扩大、破溃、渗液、浅层组织坏死形成溃疡、痛觉敏感 第四期 坏死溃疡期 坏死达真皮层、肌肉层，骨面，脓液多，组织发黑，脓性分泌物，有臭味，重者引起败血症及全身感染。 I级 II级 III级 IV级 褥疮分级 瘀血红润期 此期应加强护理措施，关键在于去除危险因素，避免压疮继续发展。 增加翻身次数 避免局部过度受压 保持床铺平整 干燥、无碎屑， 避免摩擦、潮湿和排泄物 对皮肤的刺激 改善局部血液循环 加强营养的摄取 增强机体抵抗力 可采用湿热敷、 红外线或烤灯照射等 方法促进血液循环 加强营养 改善患者的全身情况 炎性浸润期 保护创面避免感染 未破的小水泡可加盖滑石粉包扎， 以减少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收 大水泡可在无菌操作下 用无菌注射器抽出泡内液体 然后涂以消毒液，用无菌敷料覆盖； 若水泡已破溃、露出创面， 应先消毒创面及创周皮肤， 再用无菌敷料覆盖 人工细胞生长膜（速愈平） 是临床治疗压疮的一种新型生物制剂 涂于伤口表面后，可形成一层透明膜 允许氧气透入，并对上皮细胞的生长 有促进作用，可加速创面愈合 紫外线照射可起到消炎和干燥作用 对各类细菌感染疮面均有较好的 杀菌效果 对一、二期压疮疗效明显 遵医嘱每日或隔日照射一次 每次15～20min 红外线照射 有消炎、促进血液循环 增强细胞功能等作用 同时可使疮面干燥，减少渗出， 有利于组织的再生和修复 溃疡期 此期应解除压迫，清洁创面，关键在于去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。 浅度溃疡期 此期应尽量保持 局部清洁、干燥 可用鹅颈灯在距疮面 25cm处照射， 每日l～2次， 每次10～15min， 照射后以外科无菌换药法 处理疮面 可采用鸡蛋内膜 纤维蛋白膜 骨胶原膜等 贴于疮面治疗 坏死溃疡期 此期应清洁疮面， 去除坏死组织 保持引流通畅 促进愈合 如疮面有感染时 轻者可用无菌等渗盐水或 1∶5000呋喃西林溶液 清洗疮面 再用无菌凡士林纱布及 敷料包扎 1～2天更换敷料一次 溃疡较深 引流不畅者 可用3％过氧化氢 溶液冲洗 以抑制厌氧菌 一些中药膏剂、散剂 有促进局部疮面血液循环 和组织生长的作用 也能用于压疮的治疗 目前，许多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法 方法是：用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5～6L／min，每日2次，每次15min。治疗完毕疮面用无菌纱布覆盖或暴露均可 肌皮瓣移植修复术对暴露的骨面 或死腔覆盖及填塞都有较好疗效。 实 施： 操作流程 操作要点 健康教育 携用物至床旁，解释 仰卧，上半身斜向床边，松衣领内折，围毛巾，别别针 胶单，浴巾铺枕，枕垫肩下，马蹄形垫放后颈下 棉球塞耳，纱布盖眼 松头发，温水冲湿－洗发液－揉搓，按摩－温水冲净 解毛巾，擦干头发，取下棉球和纱布，包好头发，擦面部 撤马蹄形垫，枕移床头，仰卧正中 解毛巾，浴巾擦干头发－梳理－吹干－梳理，摆好卧位 整理床单位，处理用物 床上洗头流程图 操作要点 注意动作轻稳、运用省力原则 保护床单枕头衣服不被沾湿 注意不要将泡沫、污水进入眼睛、耳朵 及时干发，避免着凉 注意观察病人，如有异常，立即停止 【评价】 操作时动作轻稳，保证病人安全，正确运用节力原则； 洗头过程中，病人无不适，无病情变化； 洗头后，病人感到清洁、舒适。 第三节 皮肤的护理 皮肤的构成 皮肤的作用 皮肤护理的目的 评估 皮肤颜色： 皮肤的温度： 皮肤的湿度： 弹性： 质地、柔软度和厚度： 皮肤的完整性： 皮肤的清洁度： 患者的评估 意识状态 患者的意识状态， 是否瘫痪或软弱无力 关节活动 有无关节活动受限 自理能力 需要完全协助 还是部分协助 清洁习惯 清洁习惯 及对清洁品的选择 健康知识 患者对保持皮肤清洁、 健康的相关知识的 了解程度及需求 皮肤卫生的指导 皮肤卫生 清洁的指导 清洁用品 使用的指导 油脂积聚会刺激皮肤，阻塞毛孔或在油性皮肤上形成污垢，因此护理人员应指导患者经常沐浴 一般全身状况良好者，可行淋浴或盆浴。 妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴 传染病患者应根据病情、病种按隔离原则进行 沐浴 对于活动受限的患者可采用床上擦浴。 沐浴时护士应根据患者皮肤的状况如干燥、油性、完整性、个人喜好及清洁用品使用的目的和效果来选择清洁与保护皮肤的用品 皮肤的清洁护理： 方法 淋浴或盆浴、 床上擦浴、 床上沐浴法