病历的书写三甲讲解材料.pptVIP

疾病介绍和治疗建议 手术潜在风险和对策 特殊风险或主要高危因素 患者知情选择 医生陈述 应有患者或患者法定代理人签署意见并签名 要有医师签名及签署同意日期 如何书写知情同意书？ 告知的附加“兜底式”条款 知情告知应当采取非穷尽式列举方式 在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果”等类似内容 保证手术同意书的合法性 告知者：手术医师 患 方：患者本人和授权委托人 项目完整 无涂改 “其他”项目后不可添加具体告知内容 变更手术内容及术式时注意事项 知情告知常见缺陷 未签署知情告知同意书 项目不全/错位/错误、涂改 由未被授权者签署知情同意书 无授权委托书 由非执业医师履行告知事宜 非手术医师、第一助手或管床医师履行告知事宜 缺患方意见－－“同意或不同意” 病历中必须由住院医师书写的记录 入院记录 首次病程记录 阶段小结 交接班记录 抢救记录 出院记录 死亡记录 住院病历完成时限 即时 1小时以内 6小时内 8小时内 当天 次日 48小时内 72小时内 24小时内 每天1次 每天1～2次 连记3天 每周2次 每月1次 7天内 出院后3个工作日内 记录时间具体到分钟 入院记录书写要求（1） 由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 入院记录书写要求（2） 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全 输血史、药物过敏史 体格检查项目齐全 有专科或重点检查 初步诊断 住院病历中的几个“诊断” 病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样 病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断 若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断 若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期 主要诊断的选择规则（1） 在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的名称作为病人的主要诊断。 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。 对已治和未治的疾病，选择已治的为主要诊断。 主要诊断的选择规则（2） 病人由于某些症状或体征或异常结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，症状或体征或异常发现可以作为主要诊断 病人因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，可以疑似诊断作为出院诊断或死亡诊断 当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断 主要诊断选择规则（3） 中国医院协会病案管理专业委员会 病程记录书写要求（1） 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施 病程记录书写要求（2） 日常病程记录可由住院医师或实习医师书写 病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟（8分) 病重患者每天或隔日一次（6） 病情稳定的患者至少三天记录一次（5） 病程记录书写要求（3） 及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录 病程记录书写要求（3） 病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 三级查房内容（1） 主任/ 副主任医师查房 及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划 审查重大手术的适应症及术前准备情况 决定重大手术及特殊检查治疗 重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题 抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量 三级查房内容（2） 主治医师查房 对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、治疗效果不好的患者进行重点查房 对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师 检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导 检查医嘱执行情况及治疗效果 三级查房内容（3） 住院医师查房 重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者 审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见 检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱 负责指导实习医师书写病历并予以修改 详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行 负责书写病历相关内容 三级查房记录书写要求 病程记录须及时准确的反映三级查房情况 住院医师