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体表标志 锁骨下静脉穿刺定位及操作 体位：多选用右侧，仰卧位、头自然偏向一侧手臂贴近躯干、头低位、肩部放松 穿刺方法：从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体穿刺与胸壁皮肤的夹角小于10°，如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。 股静脉穿刺禁忌症 下腔静脉病变（血栓、滤网） 局部感染 心肺复苏术后 腹腔内压增加 股静脉穿刺置管术 股静脉的解剖：股静脉位于股鞘内，紧靠股动脉内侧。股静脉的体表投影位置为腹股沟韧带中、内1/3交点下方约2.5cm处。 深静脉穿刺 什么是深静脉穿刺？ 指经体表将导管或监测探头 置入上、下腔静脉及右心房、肺动脉内的一种有创的操作技术。 适应症及用途 监测中心静脉压 衡量右心泵功能 及时应用急救药物、输血、输液 经导管安装临时起搏器 漂浮导管(PCWP) 长时间静脉营养(TPN) 相对禁忌症 Anticoagulation or thrombolytic therapy Bleeding disorders Combative patients Distorted local anatomy Vasculitis Cellulitis, burns, severe dermatitis at site 物品准备 做穿刺前准备好物品和液体 穿刺包，静脉静脉导管 无菌纱布、无菌手套、5ml一次性注射器两个，铺巾、中心静脉穿刺包（内有导丝、中心静脉导管、扩皮器等） 薄膜敷贴等 0.9%NS和利多卡因各一支 在检查的过程中，使物品都处于备用状态 穿刺的基本原则 确定深静脉置管是否有必要 签署同意书 掌握解剖知识 熟练使用穿刺用品 取得病人配合 严格无菌操作 穿刺过程中总有一个手持导丝 敢于请示上级（敢于放弃） 穿刺时请保持穿刺针负压 重新定位时须将针尖退至皮下 术后胸片再次定位 Seldinger technique 粗针定位Use introducing needle to locate vein 导丝顺针而入Wire is threaded through the needle 移开粗针 Needle is removed 扩皮 Skin and vessel are dilated 顺导丝置入导管Catheter is placed over the wire 移开导丝Wire is removed 固定导管Catheter is secured in place 颈内静脉穿刺术 解剖学关系 体表标志 穿刺方法 禁忌症 颈内静脉穿刺禁忌症 上腔静脉血栓形成 气管切开术后 一侧穿刺失败后对侧穿刺 解剖学关系 解剖学位置 颈内静脉的解剖：颈内静脉上部位于胸锁乳突肌前缘内侧；中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下部，颈总动脉的前外方；下部在胸锁乳突肌锁骨头的后侧，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉。成人颈内静脉扩张时直径约2cm。右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，同时胸导管在左侧，右侧胸膜顶较低，因此多选择右侧穿刺。 操作方法 颈内静脉穿刺入路有三种： 前路 中路 后路 常用入路为前路及中路 前路定位及操作方法 体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。 穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5-1cm处进针，针干与皮肤呈30°~45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 体表定位 中路定位及操作 体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。 穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 体表定位 后路定位及操作方法 体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 ? 穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损