腹腔镜的疝 演示文稿演示讲稿.pptVIP

手术步骤 5.覆盖补片 补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须 做到精索的“腹壁化”。 建议使用10cm ′15cm 的补片（可以不固定）。 固定时，确保Cooper韧带、耻骨结节及联合腱均被固定，同时应避开位于输精管和精索血管之间的危险三角及精索和髂耻束之间的疼痛三角，避免损伤精索、髂血管以及生殖股神经和股外侧皮神经，避免术后患者腹股沟区感觉迟钝麻木、疼痛。 手术步骤 6. CO2气体的释放 用器械将补片的下缘压住，在直视下将CO2气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲。TEP中阴囊气肿的发生率高于TAPP，因此在拔除套管之前 不要忘记将阴囊 内的气体释放。 缝合伤口。 手术步骤 7.术后检查 ??术后可进入腹腔，检查有无腹膜破损、补片是否展平、有无疝内容物损伤等情况。此步骤并非必须。 术后切口 术中注意要点 1.建立操作孔时穿破腹膜后不要急于中转为TAPP，可在脐孔处穿入气腹针以持续性排出腹腔内气体，通常对手术操作影响不大。 2. TEP的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间，而不是在腹横筋膜的深浅两层之间。 3.游离疝囊时应辨别清楚腹壁下血管、精索血管等，以免损伤。 4.斜疝疝囊的分离需充分做到“精索的腹壁化”，以免斜疝的复发或再发。 5.任何腹膜的破损都应该关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠瘘。 6. “死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”等区域不能过度分离和钉合补片，以免引起出血或慢性神经痛。 7.补片大小要合适，铺平整，太小易复发，太大不容易铺平，且易卷边 。 经腹腔腹膜前补片修补术 TAPP 于腹腔内在镜下切开患侧脐内侧壁根部腹膜，钝、锐性分离腹膜前间隙，暴露耻骨结节，脐孔处置入补片，大小约15 cm×10 cm，将补片展平覆盖于腹股沟疝薄弱区，内侧达同侧耻骨结节后，四角用螺旋钉固定，将患侧脐内侧壁牵向患侧，覆盖补片，脐内侧壁边缘用腹壁缝合针固定3针至补片覆盖满意，避免补片与肠管接触。 TEP和TAPP的修补原理相同，都是从腹膜前用补片修补腹壁缺损，同时修补加强了直、斜和股疝的易发区，复发率低，不同之处在于进入腹膜前间隙的途径不同。 有人认为：TAPP较TEP优越，TAPP通过腹腔进入腹膜前间隙，解剖标志容易辨认，手术空间大，通过脐内侧壁覆盖，可减少腹膜前间隙分离范围，减少出血及周围脏器损伤，减少手术时间。 同样TEP 与TAPP相比，它不经过腹腔，对腹腔脏器（膀胱或肠管）损伤小，不损伤腹膜，术后肠粘连几率小，一般补片不需要固定，手术费用偏低。 腹腔内补片植入术 （IPOM） 该术式是在腹腔镜下于腹膜外关闭结扎内环口后将补片固定于内环口缺损处。目前多用于腹壁缺损大的腹股沟疝或切口疝。 腹腔内补片植入术由于补片被直接植入在腹腔内，需要选用价格昂贵的防粘连补片，因此不提倡应用于初发疝，但对于反复多次复发的患者来说，有时IPOM可能是唯一的选择，不管腹壁组织结构如何改变，只需在腹腔内将补片固定在缺损上即可。用最简单的方法治愈了最复杂的腹股沟疝。 术中并发症 ㈠腹壁下动脉损伤：髂外动脉在经过髂耻束下方成为股动脉前分出腹壁下动脉，沿腹直肌外缘向上，与腹壁上动脉相吻合。腹壁下动脉有搏动，非常容易辨认，是进入腹膜前间隙的重要标记。腹壁下动脉损伤时电凝止血是无效的，用钛夹止血可能是唯一的办法。 ㈡髂外血管损伤：髂外动静脉位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，这是一个危险的区域，损伤后会引起致命的出血。早在1991年LIHR开展的初期，就有学者将其命名为“危险三角”（Doom三角） ㈢死亡冠（死亡环）损伤：大约3/4左右的患者在腹壁下动脉和闭孔动脉之间有一支吻合支，有时这支吻合支异常粗大，称为“异常闭孔动脉支”，因其两端都与动脉相连，一旦损伤，与闭孔动脉相连的一端会退缩到闭孔内而不易发现，引起术后阴囊的大血肿，甚至有死亡的报道，所以称为“死亡冠”（Corona Mortis），因其从股静脉内侧、耻骨梳韧带的后面环状通过，又称为“死亡环”（Circle of Death）。文献报道，大约在14%左右的患者中可以见到“死亡冠”。“死亡冠”损伤大多发生在将补片与耻骨梳韧带固定的时候，可用电凝止血。 ㈣精索血管损伤：精索血管和输精管在未进入腹股沟管之前是分开的，前者位于外侧，后者位于内侧，两者在内环口水平汇合成一条结构既精索，进入腹股沟管，右侧精索血管和输精管形成的夹角略小于左侧。精索血管的前方即为斜疝疝囊，病史较长的患者，有时疝囊与精索血管以及腹膜前脂肪等组织粘连致密，在剥