讲课14 问诊和病历书写教学讲义.pptVIP

2、综合、归纳分析资料：病历摘要。 （1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。 三、问诊的内容及方法： 3、作出初步诊断：急、门诊 治疗 住院复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，出院诊断 三、问诊的内容及方法： 4、完整的诊断包括：病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全，氮质血症期并发症诊断 亚细 肾性高血压合并症诊断 消化性溃疡 慢性肾小球 三、问诊的内容及方法： 病历书写 与 教学查房 住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。 病历是永