2013.8新版病历书写与注意事项教材课程.ppt

2、入院记录20分评估标准 单项否决： 缺入院记录或入院记录未在24小时内完成 缺现病史或主诉 缺体格检查 扣分 (详见2013版《河北省住院病历质量评估标准》) 共28项 分别扣 0.5、1、2、3、5分 不等 产科入院记录简表，仅有一处诊断，仅有一处医师签字，要求有主治医及以上医师审签，以确认该诊断。 六、病程记录(非常规复印项目) 基本要求 1、病危病历随时记录,病情变化随时记录，病重每天记录,普通至少3天记录一次病程记录。 2、病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察,记录更改重要医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。 3、及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记 。 4、各类知情同意书及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。 5、患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。 首次病程记录 指患者入院后由经治医师或值班医师(本院注册的执业医师)书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成 ，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。 包括：病例特点、 初步诊断、诊断依据及鉴别诊断(拟诊讨论)、诊疗计划、病情评估 首次病程记录评估标准单否项 缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 首次病程记录由非本院执业医师完成 首次病程记录评估标准扣分项 首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 ，5分 首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷 ，2分/项 首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清 ，3分 病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 初步诊断： 患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断，应列出3种以上疾病 诊断依据： 是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，即病例特点中，总结充分支持疾病诊断的有力证据，并汇总。要达到语言精练，特点鲜明。 鉴别诊断： 根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。 诊断明确的疾病： 鉴别诊断可书写为“根据患者既往×××肿瘤病史、进行×××治疗，病理诊断为×××肿瘤，故此诊断明确” 不能仅仅书写“诊断明确，无需鉴别”。 。 包括：诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂、有病理等金标准支持此诊断的疾病， 例： 对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。 对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别。 鉴别诊断的必要性： 即使确诊自信度达到100%，也要留有0.01%的余地，防止漏诊、误诊，引起意想不到的后果 拟诊讨论： 对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排。 诊疗计划 包括即刻需要进行的诊疗措施，内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。先做什么、后做什么、目的是什么。不要写“完善各项检查”。也可以把检查的内容揉到鉴别诊断中去写。 其他记录 上级医师查房：资料(第20页) 日常病程记录：资料(第21~22页) 疑难病例讨论记录：资料(第23页) 交接班记录：资料(第23页) 转科记录：资料(第23页) 阶段小结：资料(第23页) 抢救记录：资料(第23页) 有创诊疗操作记录：资料(第23~24页) 会诊记录：资料(第24~25页) 术前小结：资料(第25页) 术前讨论记录：资料(第25~26页) 麻醉访视记录：资料(第26页) 麻醉记录：资料(第26页) 手术记录：资料(第26~27页手术安全核查记录、手术风险评估制度：资料(第27~28页) 手术清点记录(护理内容)(略) 术后首次病程记录：资料(第28页 出院记录：资料(第28~29页死亡记录：资料(第29页) 死亡病例讨论记录：资料(第26页) 病重 (病危)护理记录：资料(第29页) 手术记录 术后24小时内完成 一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写但应有术者审查签名。 手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。 外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。 如变更或修改