3 常艳群--病历书写和质控培训课件.ppt

14、手术清点记录 指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等 。 * 15、 手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 在术后24小时内完成。 另页书写. 内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 * 一台手术需由多个科室、多名手术者（执业范围） 手术标本 改变术式或扩大范围、植入物……. 临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中-------《医疗器械临床使用安全管理规范》 条形码粘贴 手术记录质控要点 一般项目、手术日期（开始及结束时间） 术前诊断、术中诊断、手术名称：规范、全面、一致 手术医师（术者及助手姓名）：资质 手术经过、术中出现的情况及处理：详细 输血、输液量、标本、植入物、去向 麻醉方法：与麻醉记录、同意书等一致 书写者、签名者 * 16、 术后首次病程记录 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 * 17、麻醉术前访视记录 指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期 。 * 17、 麻醉记录 指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 麻醉记录单 中华人民共和国卫生行业标准 （WS 329---2011） 麻醉记录质控要点 患者一般情况 术前特殊情况、麻醉前用药 术前及术中诊断、手术方式、麻醉方式：规范、一致 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间 麻醉期间用药名称、方式及剂量 麻醉期间特殊或突然发生情况及处理 术中出血量、输血量、输液量等 手术起止时间 麻醉医师签名（资质） * 18、麻醉术后访视记录 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 19、体温单 为表格式，以护士填写为主。 内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 20、病重（病危）患者护理记录 指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。 体温单、病重（病危）患者护理记录质控要点 项目齐全，信息准确 各项数据填写及时，内容客观真实 体现专科护理特点 签名 医、护记录：一致性 * 21、 出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。 在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 出院小结？ 出院记录质控要点 入院情况：简明扼要 诊疗经过：简明扼要，重点突出（手术操作时间、方式，主要检查结果，用药情况等） 出院诊断：全面、规范 出院情况全面：具体症状，体征，切口愈合，引流等 出院医嘱：药物（名称，用法，用量、疗程）、复诊时间 注意事项等 贯续治疗，满足复诊。 * 22、 死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。 在患者死亡后24小时内完成。