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下肢静脉血栓治疗看护管理和查房.ppt

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下肢静脉血栓治疗看护管理和查房.ppt

深静脉血栓合并肺栓塞病人的护理 ; 患者张某,男,59岁,农民,因“右下肢肿胀伴意识模糊三天,少尿二天”于2010年10月11日12:00入院。两月前有脑垂体瘤手术史,术后长期卧床,有尿崩,三天前无明显诱因下出现右下肢肿胀,并突发意识模糊,呼吸困难,全身湿冷,BP测不出,来我院就诊。第二天转上级医院诊治,外院CT:双下肺感染,左肾占位?因费用问题再次转入我院。 查体:患者意识模糊,呼之能睁眼,双侧瞳孔不等大,左侧0.25cm,对光反射灵敏,右侧0.3cm对光反射迟钝,球结膜水肿。右颈内静脉置管在位,自主呼吸平稳,T36.6℃,P102次/分,R20次/分,BP136/87mmHg。Spo299%。保留导尿通畅,尿色深黄。右下肢肿胀明显,髌骨上2cm周径51cm,肢端温暖,足背动脉未扪及,左侧髌骨上2cm周径38cm。; 辅助检查:胸腹部CT(外院):两下肺感染,两侧胸腔积液,胆囊炎,左肾盂扩张。血气分析:PH7.43 PCO229mmHg PO2103mmHg K3.6mmol/l Lac3.2mmol/l HCO3-19.2mmol/l BE-4.4mmol/l。 WBC:14.85(4-10) NE%:91.8(50-70) HB:88g/L(120-160) BUN:16.5(1.7-8.3)mmol/L CR:714.6(50-130)umol/L 血电解质:K3.14 ; 初步诊断:急性肾衰,右下肢深静脉血栓,肺动脉栓塞,垂体瘤术后,肺部感染。 给予告病危,监测生命体征,吸氧,抗感染,利尿,鼻饲流质,保护胃肠黏膜,化痰,改善肾灌注,止泻,保肝退黄,补液,CRRT治疗,完善各项检查,右下肢制动,注意右下肢血运。; 护理计划 1)10-11 水 电解质 酸碱平衡紊乱:与肾功能损害有关。 目标:住院期间水电解质酸碱平衡紊乱得到纠正。 措施:控制输液速度,观察利尿剂的效果,采集血标本,观察电解质的变化。鼻饲流质中限制钠和钾,熟悉药物的应用,避免使用肾毒性药物。 评价:10-12BUN7,12mmol/L,CR103.1ummol/L 10-13 血电解质示K3.61mmol/L 10-13 24h尿量 730 ml。 ; 2)10-11 体液过多:与肾功能受损,高分解代谢内生水增多有关 目标:三天内患者的液体达到出入平衡。 措施:控制输液速度和输液量,遵医嘱使用利尿剂,并观察疗效, 记每小时尿量和24小???出入量, 行CRRT治疗期间,严格掌握出入平衡。 评价:10-14患者昨天24h平衡 正10 ml,今天转内科继续治疗。; 3)10-11疼痛:与肢体高度肿胀有关 目标:三天患者疼痛减轻 措施:抬高患肢30°,使患肢高于心脏20-30cm,利于静脉回流,禁止按摩活动患肢。避免挤压,碰撞患肢。每班测量双下肢周径并记录,观察患肢肿胀的消长情况。 评价:1-14翻身时患者仍表现出痛苦貌,保护性的用手抚摸患肢,继续予制动。;4)10-11自理缺陷:与神志不清楚有关。 目标:患者住院期间生活所需得到满足。 措施:鼻饲流质,保证营养的供给。口腔护理bid,保留导尿,翻身q2h,床上擦浴tid,及时清洗大便,保持皮肤清洁。 评价:10-14患者生活所需得到满足。 ;6)10-11营养失调:与摄入量少,消耗增加有关 目标:患者住院期间体重未明显减轻,血浆白蛋白维持在正常范围,贫血得以纠正。 措施:放置胃管,给予优质低蛋白,无盐低磷,高糖,高维生素饮食。监测血浆白蛋白,血红蛋白水平。 评价:10-13患者未明显消瘦,血浆白蛋白22.2 g/l. 血红蛋白77g/l. ; 7)10-13体温高于正常:与感染有关。 目标:两天内体温恢复正常。 措施:严格无菌操作,颈内静脉置管换药,股静脉置管换药,严格按照规程执行,口护,尿道口消毒,尿袋保持在膀胱以下水平,防止逆行感染。翻身拍背,雾化吸入,防止坠积性肺炎。发热时给予温水擦浴,减少盖被,冰袋冷敷等。 监测体温q4h,定时通风,盖被适当,避免受凉。评价:10-14 14:00T37.2℃。;8)10-11皮肤完整性受损的可能:与长期卧床;肢体水肿,缺血,缺氧;频繁粪便刺激有关。 目标:患者住院期间未发生皮肤破损。 措施:卧气垫床,翻身q2h;全身擦浴tid,保持皮

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