中心静脉穿刺(全)教程文件.ppt

深静脉置管术;● 概述; 历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV ; 适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术; 监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断 ;;● 禁忌证;;● 解剖特征;;;;;; 选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 ;; 1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969） 10=Prince等（1976） 11=Hall等（1977） ;前路法 定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.5~1.0cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV ;中路法： 定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘2~3横指 b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。; 锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。 ;;后路法： 定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进 针点（锁骨上缘2~3横指） 进针：针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。 ;;● 操作方法;体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15° C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45° 消毒、铺巾 局麻定位 a.1％ procaine or 1% lidocaine 3~4ml b.试穿，探明位置、方位和深度 ; 穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破??，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管 ; 固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行 ;● 注意事项; 掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅 ; 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾 ;● 并发症; 处理： a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎 ;2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%; 表现： a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。 处理： 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 ;3．气栓：少见，但可致命; 表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 ; 处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 ;4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率  为70％，好发于右房44％，右室