水利工程建设项目安全生产监督申请书-泉州水利质量安全.docVIP

泉州市水利工程建设项目安全生产监督申报书 工程名称： 泉州市水利工程质量（安全）监督站： 本工程可行性研究报告（或初步设计）已批复/核准，项目施工招标已完成。按照《水利工程建设安全生产管理规定》和《福建省建设工程安全生产管理办法》，现提出安全生产监督申请。并承诺： 1、对本申请书及附件所填内容真实性负责； 2、不具备安全生产条件不施工，不对设计、施工、监理等单位提出违反有关法律、法规和强制性标准的要求。 备案附件： 1、项目法人及现场管理机构组建批复文件； 2、工程主要建设内容批复文件（可研或初设批复）； 3、工程及参建单位基本信息（附录A-1）； 4、危险性较大的单项工程清单及对应的安全生产管理措（附录A-2）； 5、建筑施工企业安全生产许可证； 6、工伤保险参保证明。 项目法人（建设单位）：（盖章） 法人代表：（签名） 申请日期：年 月 日附录A-1  工程及参建单位基本信息  工程名称 建设地点 项目主管单位 初步设计批复情况 批准机关 批准时间 批准文件/文号 批复工程总投资 其中：建安投资 建设计划 开工时间 竣工时间 主要工程量 主要任务及规模 项目 法人 名称 主要负责人 /联系方式 职务 现场 机构 名称 主要负责人 /联系方式 职务 勘察 设计 单位 标段名称 单位名称 资质等级 项目负责人 /联系方式 职称/资格 监理 单位 标段名称 单位名称 资质等级 项目总监 /联系方式 岗位证书 施工 单位 标段名称 单位名称 资质等级 项目经理 /联系方式 安全生产 考核证书 安全负责人 /联系方式 安全生产 考核证书 安全生产专 职管理人员 安全生产 考核证书 … 注：须持证上岗的人员提供证书复印件；存在信息变更的应及时反馈。 附录A-2 危险性较大的单项工程清单及安全生产管理措施 单项工程 包括打√ 所在部位（或桩号） 计划施工周期 安全生产管理措施 （简述要点及主要技术规范） 施工安全现场责任人 一、达到一定规模的危险性较大的单项工程 (一)基坑支护、降水工程 ( ) 开挖深度超过3m(含3m)或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程。 ( ) (二)土方开挖工程 ( ) 开挖深度超过3m(含3m)的基坑(槽)的土方开挖工程。 ( ) (三)模板工程及支撑体系 ( ) 1.大模板等工具式模板工程。 ( ) 2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 ( ) 3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 ( ) (四)起重吊装及安装拆卸工程 ( ) 1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN～100kN的起重吊装工程。 ( ) 2.采用起重机械进行安装的工程。 ( ) 3.起重机械设备自身的安装、拆卸。 ( ) (五)脚手架工程 ( ) 1.搭设高度24m（含）～50m的落地式钢管脚手架工程。 ( ) 2.附着式整体和分片提升脚手架工程。 ( ) 3.悬挑式脚手架工程。 ( ) 4.吊篮脚手架工程。 ( ) 5.自制卸料平台、移动操作平台工程。 ( ) 6.新型及异型脚手架工程。 ( ) (六)拆除、爆破工程 ( ) (七)其它 ( ) 1.围堰工程。 ( ) 2.水上作业工程 ( ) 3.临时用电工程。 ( ) 4.其他危险性较大的工程。 ( ) 二、超过一定规模的危险性较大的单项工程 ( ) (一)深基坑工程 ( ) 1.开挖深度超过5m(含5m)的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。 ( ) 2.开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。 ( ) (二)模板工程及支撑体系 ( ) 1.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 ( ) 2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。 ( ) 3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单