隐私实践通知治疗条件财务披露患者权利材料财务援助-MultiCare.PDF

隐私实践通知 治疗条件 财务披露 患者权利材料 财务援助 治疗与财务披露条件声明： 下方签名的患者和/或患者代表特此声明收到标题为“隐私实践通知、治疗 条件、财务披露、患者权利材料、财务援助”的MultiCare Health System 材 料，版本为87-9158-0B （修订时间3 月18 日），该文件在本文件中引用 称为“材料”。 护理同意书 ：本人同意接受MultiCare Health System(“MultiCare”) 和医生、外 科医生、参与我的护理的其他持照独立从业人员以及由MultiCare 雇佣或以 其他方式附属于MultiCare 且旨在为我提供护理的其他医疗专业人员所提供 的护理和治疗。此同意书可能包括检查、测试、成像研究、实验室、麻醉和 医疗或手术治疗。针对特定程序，可能需要其他文件和同意书。我理解，我 有权随时提出关于我的护理的问题，并参与我的护理决定。 治疗风险 ：不保证结果或治愈：我并未得到任何有关结果或治愈的承诺或保 证。我知道，手术、医疗或诊断程序存在相关风险。这些风险包括可能感染、 静脉和肺部血栓、出血、过敏反应和死亡。 用于治疗、诊断和/或身份识别的照片： 出于诊断和治疗目的，我同意拍摄并使用图像，例如照片。这包括视频和 电子监控或记录方法。这些图像可用于添加至关于我的病情或受伤的书面 信息中。有些图像使用一次，不再需要则立即丢弃。其他图像可作为我的 医疗记录的一部分予以保存，具体由我的治疗提供商选择。可以出于身份 识别目的而为我拍照。 医疗提供商图像或记录 ：我理解，我必须获取所有医疗提供商和在场的任何 其他个人的许可方能为我的护理团队的任何成员拍摄照片或视频。 我也理解，我在未先获得被记录的所有人员许可之前，不能以任何方式记 录对话。 非雇佣医生与提供商：我理解，在MultiCare 从业的某些医生或其他 持照提供商并非由MultiCare 雇佣。这些个人是独立提供商，并非 MultiCare 员工或代理人。这些人员包括麻醉医师、放射科医生、病理 学家、新生儿学专家以及儿科重症护理病房医生。其中还包括 1 MultiCare Allenmore、Good Samaritan、Covington、Auburn Medical Center 和 Tacoma General 急诊科医生和提供商。我理解，这些提供商在其医疗护理和 治疗过程中使用他们自己的独立判断。MultiCare 并不控制这些提供商提供 的医疗护理和治疗。我理解，MultiCare 为我提供了为我提供护理的所有独 立提供商或团队的列表，并在此材料中给出了他们的联系信息（“理解您的 账单”部分）。我理解，我可能就此类各方提供的服务收到单独的账单。 财务协议 ：我同意按照MultiCare 的常规费率以及适用于我的护理条款以及我 拥有的任何适用健康保险向MultiCare 付费。我允许 MultiCare 就从我的保险 公司处收到的任何否决进行申诉。如果第三方付款人不付款，我同意为获得 的服务付费，但须依据任何适用合同或政府法规。如果第三方导致我受伤， 我理解，MultiCare 可在RCW 60.44.010 允许的情况下提交医疗服务留置权。 （此留置权仅附在我与导致我受伤的一方之间任何处理程序的一部分中。） 如果我的账单被寄到律师或收款公司处，我会支付所有合理的律师费和费用 以及应付的利息和任何其他费用。如有要求，可提供关于预计医疗服务收费 的信息。我理解我有权要求获得此信息。 代理人和承包商：无论 MultiCare 在上文何处被引用，我都意在包含其员工、 管理人员、代理人、律师、第一及第三方责任和索赔代理人、第三方索赔 管理人员以及收款机构，和他们的代理人或员工。他们可接收MultiCare 有 权接受的任何信息。 MEDICARE: 如果我是Medicare 参保者，我理解，我需要为Medicare 计划 未承保的服务付费。这可能包括但不限于整容手术、牙科保健、带回家和 “非处方”药物、私人值班护士、医疗意义上并非必需的服务、个人物品、 汽车或责任保险承保的服务或第三方负责导致我需要接受护理的任何事故 或受伤的情况，以及Medicare 未承保的任何服务。如果在确定Medicare 承保服务在医疗意义上并非必需之后我依然留在医院里，我理解，在我被 取消作为 Medicare 承保患者的资格后我将以个人身份负责支付此类服务