麻醉记录单填写标准说明.pptVIP

模板来自于 / * 模板来自于 / * 模板来自于 / * 麻醉记录单填写标准 麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 完 整 清 晰 准 确 及 时 麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。 按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。 字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格。 一 致 正副页记录必须一致。 总 的 要 求： 病历书写基本规范要求： 麻醉术前访视记录：是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页，也可在病程中记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 1、主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。 病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 2、既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。 3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。 麻 醉 前 访 视 麻 醉 前 访 视 全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖；注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。 对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。 麻 醉 前 访 视 术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。 一般项目 麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问病人或作大致的估计，填写“约××kg”，当然准确性差些，但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。 全身情况：根据 ASA分类标准评级和急诊或择期上划“√” T、Bp、P、R：指术前接近手术麻醉时最近的测量值，便于术中对照。体温摄氏度、血压 kPa（或 mmHg）、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。 临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。 麻 醉 中 管 理 1 麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。 2 监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。 3 术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。 4 呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。 5 输血输液：注明输液名称、量、标明起止时间，输血要标明成份、血型、数量、起止时间。 麻 醉 中 管 理 6 附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。 7 麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量单位表示。 8 麻醉方法：持硬或腰硬联合、穿刺间隙（如：L1～2）、针深（cm）、置管方向（如↑↓）。全麻：静脉复合全麻醉、单凭静脉麻醉等，注明插管方式如：明视或盲探，气管导管型号等。 9 麻醉效果