黄蔚-产科合并症麻醉处理处置原则演稿.ppt

妊娠合并心脏病 妊娠期心血管系统负担逐渐加重，分娩时最为明显。 分娩疼痛、恐惧及焦虑使心排量增加45% 宫缩会使心排量及中心容量增加10~25% 分娩后中心容量仍继续增加达产前的80% 对妊娠合并心脏病患者实施麻醉必须了解：正常妊娠时心血管系统变化 孕妇所患心脏病的类型、严重程度及其进展。 麻醉前心功能状态 二尖瓣狭窄 妊娠期改变 ： 解剖上的重度狭窄成为功能上的重度狭窄 妊娠合并二尖瓣狭窄患者肺充血（25%)、房颤（7%）及阵发性房速（3%）的几率增高。 狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入左心室受阻。 前向有效CO ∞ 二尖瓣开口面积 × 舒张期时间 × 舒张期跨瓣压差 （心率是可调节因素） 维持有效CO 1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加） LVP 18mmHg = 肺淤血 LVP 25mmHg = 肺水肿 2、维持窦性心率 3、维持足够长的舒张期 二尖瓣狭窄 MS麻醉要点 前负荷 足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿 后负荷 不增加右室后负荷，体循环低血压 可适当使用缩血管药物 心肌收缩力一般无问题，注意术后右心衰 供氧/耗氧 一般无问题 心率 维持正常或较慢的心率 心律 维持窦性心率，房颤应控制心室率 处理及注意 房颤者最好控制心率＜110次/min 患者难以耐受中心容量明显增加 不能耐受体循环阻力明显降低 多种因素均可加重肺动脉高压及右心衰 任何程度的高碳酸血症、缺氧、酸中毒、肺膨胀过度或肺水肿加重均可使肺血管阻力增加。 前列腺素常用于治疗子宫收缩乏力，但在这些病人中应慎用，因为对肺血管系统有影响。 若肺高压合并右心室受损可以多巴胺（3~8μg/kg.min)+小剂量硝普钠（0.1~0.5μg/kg.min）。 麻醉选择 经阴道分娩：可选择低位硬膜外阻滞分娩镇痛 剖宫产：硬膜外针较腰麻安全，少量药物缓慢加入，可以使血流动力学相对稳定。 术中低血压的药物处理以间羟胺为好，避免使用麻黄碱因可使心动过速。 全身麻醉避免使用引起心动过速的药物，如氯胺酮、哌替啶等。可以选择瑞芬太尼 二尖瓣关闭不全 主要病变 收缩期左室部分血液返流到左房 前向有效CO = 左室每博量 – 返流量 收缩期二尖瓣返流量 ∞ 返流瓣口面积 × 收缩期时间 × 跨瓣压差 跨瓣压差 = 收缩期动脉压 - 左房压 代偿 1、左心室容量负荷增加，左心室扩大，肥厚， 增加每博量,但心肌受损一般较重 2、维持较快心率 镁剂治疗和麻醉 镁的药理作用： 显著的抗惊厥、保胎和轻微的外周血管扩张作用。对中枢神经系统儿茶酚胺的释放有抑制作用。 抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，降低接头对乙酰胆碱的敏感度，减少肌肉膜的兴奋。 正常血浆浓度的镁1.8~2.4mg/dl 治疗血浆浓度的镁4.8~9.6mg/dl 血浆浓度的镁＞12mg/dl会出现不良反应， 腱反射消失 血浆浓度的镁＞18mg/dl窦房阻滞、呼吸抑制 镁和肌松剂： 对于去极化肌松剂单一注射，插管剂量和维持时间均无明显改变，所以初始计量不可减少。但重复使用或持续镁剂注射要注意Ⅱ相阻滞。 对于非去极化肌松剂和镁相互作用潜伏期缩短，维持时间延长。应该减少用量或避免使用。 产科手术病人血液凝固异常和血红蛋白疾病 凝血检查项目 正常值 不能手术 血小板 140~440×109/L ＜50 凝血酶原时间 11~12 s ＞18 部分凝血活酶时间 24~36 s ＞60 纤维蛋白原 150~450mg/dl ＜ 100 使用抗凝剂药物患者的椎管内阻滞 普通肝素 静脉注射：至少停药4h、凝血指标恢复正常，方可进行椎管内穿刺、置管或拔管：椎管内操作完毕1h后方可静脉注射肝素。 皮下注射：＜1000u/d椎管内阻滞无禁忌 ＞1000u/d处理原则同静脉；使用时间＞5d在操作时应进行血小板计数测定保证血小板在正常范围。 低分子量肝素 术前应用者以实施单次脊麻为好 操作时间：血栓预防剂量给药后停药12h；治疗剂量应停药24h 继续使用肝素时间：操作后24h且导管拔出2h以上 口服抗凝剂 阻滞前应停药，并确认凝血酶原时间（PT)和国际标准化比值（INR)恢复正常； 术前口服华法林＞36h应每日监测PT和INR。长期服用者停药后3~5d PT和INR方可恢复正常 术前36h以内服用者比影响凝血状态 拔管时机INR＜1.5 抗血小板药物 椎管内阻滞推荐停药时间： 单独使用阿