2011版 湖北省医疗护理方法介绍文件书写规范.pptVIP

7、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。 8、出入液量记录单：适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者。 9、引流管（导管）观察记录单：适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者。 注： 病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况等。 记录出入液量的几点说明： 根据医嘱记录出入液量，并非所有的患者均记录。 外科手术病人24小时出入量的总结应包括手术中的出入量。 一般手术患者如无记录出入液量医嘱，但患者有引流管、胃管，7Am总结 患者在住院期间转科，转入科室应在转出科室护理记录单上连续记录，并在“其他”栏内注明转入情况，页码顺记。 及时记录 观察病情 注： 日期、时间的记录格式：用阿拉伯数字表示入院或转科病人第一次填写护理记录单必须填写年、月、日、几时几分，转钟和转页后记录应写月、日、几时几分，其他记录只写几时几分。 例1: 2011年6/10 7Am 2011- 10-6 7Am 例2:中午12时—12N 中午12时15分—12:15Pm 零晨12时—12MN 零晨12时15分—0:15Am 书写护理记录时，首先记录年、月、日、分；内容另起一行，空两格书写。护士签名另起一行，右对齐。 补记时间的填写位置：记录时，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护理”栏内注明补记时间后签全名。 护理记录单填写说明 注： 记录中不宜用主观判断语言，如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊。如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。” 护理记录单填写说明 注： 记录中不宜记录常规护理工作，如：开窗通风、铺麻醉床、换床单（不包括特殊情况及危重患者）等。口腔护理等基础护理工作，根据病情决定记与不记。不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 ⑶ 不宜出现医嘱式的语言 ，如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等 记录单不宜作为病人费用的记帐单，如：更换引流管3根，吸痰管一根等。 护理记录单填写说明 手术清点记录填写说明 1、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 2、手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。 3、手术名称：原则上按“手术通知单”中的名称记录，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。 4、手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2008年3月18日）。 5、手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。 手术清点记录填写说明 6、手术用物核对情况 （1）指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。 （2）如果手术中需增加器械或敷料时，可在“核对情况”中相应栏目内填写增加数目，用“原有数量＋添加数量”表示，如纱布块原来数量为10，添加数量为5，则记录为纱布块“10+5”。如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写。 手术清点记录填写说明 7、手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。 8、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。 9、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。 * * 湖北省护理文书书写规范 （2010年版） 湖北省卫生厅医政处 湖北省护理质量控制中心 二O一O年六月（发文） 护理部 护理病历书写基本规范 护理文件书写的基本要求 1 护理文件书写的重要性 2 护理记录中常见的问题 3 概述 病历书写是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 护理文件书写的基本要求 真实反映医院的服务质量和医疗质量 护理病历书写的 重要性 直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量 法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据 医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证 目 录 相关法律及规章制度 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发〔2010〕7号） 卫生部关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知 （卫办医政发〔2010〕13号） 卫