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中医护理文书外四科 李焕 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 把 护 士 还 给 病 人 目前形势 1 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 2 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3 医疗费用药品报销的凭证 基本要求 基本要求 护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 基本要求 1 2 3 护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文。药名一律用中文或英文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能用中英文混写。 护理文件应当版面整洁,总的要求是文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。各项栏目应逐项填写齐全，内容完整。并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。 基 本 要 求 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 基本要求 基本要求 5 6 逐页填全眉栏和页码，所有楣栏、页码、时间和签名一律不得涂改。 基 本 要 求 书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改达三处及以上者应重抄。 4 未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。 基本要求 8 9 护理电子病历及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。 基 本 要 求 7 度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 日期用公历年，时间用北京时间，24小时双位制记录，记录到分钟。 护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施，谁记录;谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。 护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理过程的客观记录。护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。 哪些是必须记录的内容？ 1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外时间的发生经过，如坠床、自杀等。 体温单常见问题 1、与病人实际情况不相符。 2、格式不规范。 3、漏项：血压、漏化T、P 4、楣栏填写不齐全。 5、二次手术与第一次术后日期重合时，二次手术当天写Ⅱ--0，如果没有重合就直接在次日写1。 6、每周未在体温单上显示血压。 7、清洁灌肠未显示1/E。 8、出入量体温单记录不准确。 9、入院第一天记录大便次数。 10、转科患者，由接收科室写转入。 医嘱单常见问题 1、执行无效医嘱 2、执行口头医嘱不规范 3、“取消医嘱”，如何执行 4、护士签名格式不规范，字迹潦草