急性胰腺炎诊治现状培训资料.ppt

十一、重症胰腺炎早期并发症的诊断与治疗 (一)ARDS ARDS是全身炎症或原发性肺损伤的后果，肺泡内充满炎症渗出物影响气体交换，X线胸片常显示两肺弥漫性浸润。有时，ARDS与心源性肺水肿很难区别，一般而言，心源性肺水肿PCWP18mmHg。ARDS的治疗主要为气管插管和机械通气，机械通气情况下，应注意压力、容量相关的肺损伤，潮气量应10m1／kg，最高吸气压应35 cmH2O。推荐行PEEP治疗，以防肺泡塌陷，降低FiO2。 重症胰腺炎早期并发症的诊断与治疗 (二)急性肾功能衰竭 急性胰腺炎时，低血压、低血容量致肾脏血流灌注减少或肾小管坏死，诱发急性肾功能衰竭。急性肾小管坏死可能与缺血、炎症损伤对肾小管细胞的破坏有关。临床的特点是急性少尿，有以下指标存在即可诊断急性肾功能衰竭：(1)血清肌肝升高44ummo!／L或高于基础值的50％；(2)肌肝清除率减少50％；(3)需要透析治疗。对于区分肾前性少尿(低血压或低血容量所致)与肾性少尿，排钠分数(ractlonal excretionOfsOdILlin，FENa)的测定可能有帮助，一般而言，FENa1％表示存在肾前性原因，FENa2％提示肾脏实质的损伤。治疗上主要是支持治疗，保持血流动力学指标的稳定，必要时，透析治疗。 重症胰腺炎早期并发症的诊断与治疗 (三)低血压 急性胰腺炎或SIRS的病人容易出现低血压(平均动脉压60mmHg)并伴随高动力循环状态，全身血管阻力降低、血管扩张、心输出量增加，病人表现为心率加快、脉搏加快、四肢温暖，这与血容量不足所致的低动力型休克不同。处理原则是严密监测血液动力参数、输液、必要时可用血管活性药物。 (四)DIC DIC是急性胰腺炎的罕见并发症，炎症释放的组织因子激活凝血系统导致血管内凝血，血小板及凝血因子的消耗又导致血小板减少、凝血时间延长，出血危险随之增加；交联纤维蛋白的出现易使红细胞破裂，外周血中可见红细胞的碎片、破裂的红细胞；纤维蛋白原水平理论上应该下降，但炎症反应又使其增高，故一般在正常范围内。DIC的处理非常困难，应该请血液病的医生一同参与，有血栓形成时应考虑肝素治疗。 重症胰腺炎早期并发症的诊断与治疗 (五)代谢性脑病 SIRS时的脑病是脑缺血引起，病人表现为意识障碍，可出现脑电图的变化。处理主要是维持血液循环，避免使用影响神志的药物。预后与缺血严重程度有关。胰性脑病常被描述为谵妄，也可有语言障碍及肢体僵硬，确切的发病机理不清楚，可能是血液循环障碍的结果，也可能是一种独立的疾病或一种极度谵妄。 十二、急性胰腺炎的中期治疗 指急性胰腺炎发病一周之后，此期主要矛盾转为脏器功能衰竭与坏死胰腺的感染。如起病第一月治疗后，重要脏器功能不全未能恢复，此类病人的并发症发生率、死亡率将升高，而且感染的发生又将影响脏器功能。有关此期的研究常将注意力集中在坏死组织有无感染，并认为无菌性坏死不需外科手术治疗。然而，无菌性坏死的病人中一部分病例会出现新的脏器功能衰竭并致不良后果，这部分病人可能是细针穿刺的结果不准确(假阴性)，对此部分病人可考虑手术治疗。同时，无菌性坏死的病人行手术治疗，确实有部分病人能获得好处，出现呼吸、心、肾等脏器功能的改善。 急性胰腺炎的诊治进展 上海第二医科大学附属新华医院 丁晓东 急性胰腺炎的概念 急性胰腺炎(acute pancreatitis， AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。 临床上，大多数患者的病程呈自限性；20% ～ 30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5% ～ 10%。 术语与定义 术语 定义 急性胰腺炎 胰腺的急性炎症 轻症急性胰腺炎 无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好 重症急性胰腺炎 具备下列情况之一 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson评分≥3 APACHE Ⅱ≥8 胰腺坏死 增强CT发现失活的胰腺组织 急性液体聚集 胰腺及胰周液体积聚，发生与病程早期并缺乏完整包膜 急性假性囊肿 有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物 胰腺脓肿 胰腺及胰周的脓液聚积 临床用术语 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)　具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分