急性脑梗死 溶栓 治疗知识讲稿.ppt

1 急性脑梗死的溶栓治疗及研究进展 南京医科大学脑科医院 李作汉 臧暑雨　赵薛旭 2 3 脑是人类高级神经活动、意识、思维的器官，它调节和控制身体各器官活动。 脑组织的代谢活动特别旺盛。 脑组织本身几乎没有能量物质的储存。 4 脑组织对缺血缺氧耐受性最差 脑耗氧量最大——脑的重量占体重的2%~3%，脑耗氧量占全身总耗氧量23%,脑血流量占全身血流量15%~20%,脑消耗的葡萄糖占全身的20%。 5 脑组织能量储存匮乏——如脑供血完全停止，脑组织中的氧在8~12秒耗尽，能量物质ATP、磷酸肌酸在2分钟内耗尽。 6 缺血脑组织极易受损——完全中断脑供血10秒钟出现意识丧失，20秒钟自发和诱发脑电活动消失，5分钟开始产生永久脑细胞损害。 7 脑血流量是指每100g脑组织在单位时间内通过的血流量。在安静状态下，一个正常年轻人每分钟全脑血流量为700~770ml，约含每分钟50~55ml/100g。 8 当大脑半球平均血流量减少到每分钟25~30ml/100g时，可发生精神错乱，甚至意识丧失。 神经功能衰退的临界血流量大约是每分钟18ml/100g，此时脑电活动衰竭，出现神经症状。 10 围绕缺血中心的脑组织其脑血流处于电衰竭15~18ml/(100g.min) 与能量衰竭10~12ml/(100g.min)阈值间,称为缺血半暗带,其脑功能失活,但结构仍完整,恢复再灌注后有可能恢复正常。 11 需要连续不断地对脑供应氧和葡萄糖，这就需要相对稳定的脑血液循环。 正常脑血液供应是维持机体生命活动，特别是高级神经活动必不可少的重要因素。 12 大脑血液通过两侧颈内动脉及椎基底动脉供应,前者约占全脑血流量4/5,后者占1/5。 脑的血液循环不仅量上丰富，而且供应速度也很快，血液从动脉进入颅腔达到静脉窦所需时间仅为4~8秒。 13 1h 24h 36h 40 30 20 10 0 脑 缺 血 的 程 度 脑缺血的时间 正常CBF的% “TIME IS BRIAN”! 14 脑梗死—指因脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 15 血管壁病变、血液成分和血流动力学改变是引起脑梗死的主要原因。 脑梗死约占全部脑卒中的80%左右。 16 脑梗死后及时恢复阻塞动脉的脑血流，可挽救中心梗死区周围处于临界灌注水平—缺血半暗带的脑组织，终止脑梗死的演变过程，缩小梗死体积，减轻神经功能缺损，改善患者预后。早期溶栓治疗被认为是有效的方法。 17 一.静脉内溶栓治疗AIS 1995年美国国家神经疾病与卒中协会（NINDS）rt-PA研究组织公布的rt-PA治疗急性缺血性卒中（AIS）（NINDS rt-PA卒中试验）：对624例AIS患者在发病3小时内（近半数在30分钟内）随机接受安慰剂或rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活物)（阿替普酶0.9mg/kg，最大剂量90 mg ）先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。 18 治疗结果发现：rt-PA治疗组转归良好率（卒中后3个月神经功能完全或接近完全恢复占31%—50%）高于安慰剂组（20%—38%）。两组3个月和1年内的病死率相似，（分别为17%比20%；24%比28%），但rt-PA治疗组良好转归相对增加50%。 19 该项研究结果，对美国FDA批准静脉内rt-PA用于AIS治疗起到了推动作用。 20 欧洲-澳大利亚静脉rt-PA治疗AIS研究Ⅱ（ECASSⅡ）将800例患者随机分配到rt-PA（0.9mg/kg）治疗组和安慰剂组。结果rt-PA治疗组未显示比安慰剂组更具优势，两组均有超过1/3患者获得良好恢复，但rt-PA治疗组的病死率及生活依赖率低于安慰剂组。 21 NINDS—rt-PA卒中试验通过不同的治疗时间窗接受治疗的亚组分析，与安慰剂组相比，发病后90分钟内接受rt-PA治疗者3个月时获得良好转归的比值比（OR）为2.11（95% CI 1.33—3.55）；90-180分钟内接受治疗者OR为1.69（95% CI 1.09-2.62）。得出静脉内rt-PA治疗越早越好的结论。 22 在