急性脑梗死溶栓及抗栓治疗 教程文件.ppt

溶栓治疗推荐意见 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用 (1级推荐，C级证据)。 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 (Ⅱ级推荐，B级证据) 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 溶栓治疗推荐意见 发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据) 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始 (1级推荐，B级证据) 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 多中心提供的溶栓建议 (l)静脉rt-PA(0.9mg／kg ,最大90mg)，其10％剂量一次性注入，后灌注持续60分，被推荐用于缺血性中风发生后4.5h内 (2)静脉rt-PA治疗发病超过4.5h的急性缺血性中风的益处是较小的，但在一些选择性的病人中可出现 多中心提供的溶栓建议 (3)静脉rt-PA不推荐用于中风发作时间不很肯定的病人，包括那些意识清醒的中风病人 (4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风的治疗 (5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料均不适合作为推荐的证据 (6)动脉内尿激酶治疗6h时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后 (7)在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞可用动脉内治疗 多中心提供的溶栓建议 禁忌症和药物相互作用 禁忌症：过敏、活动性内出血、1个月内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAH、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压 药物相互作用：如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立得、波立维都可增大出血危险性 动脉溶栓VS静脉溶栓 动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药物与栓子接触的速度，减少药物使用量 使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速度 可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶栓时间 非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓，约50%-71%（静脉内溶栓47-50%） 不足 介入准备操作花费时间可能会抵销一部分治疗效果 1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果2、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓4、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考虑动脉溶栓 动脉/静脉溶栓选择 显微导管超选择动脉溶栓 * （一）超早期动脉溶栓 专业特色 降 纤 治 疗 ?  将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少 降纤治疗 降纤治疗 2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（n= 2244）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳 但纤维蛋白原降至1.3 g/L以下时增加了出血倾向 2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者 治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高 治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加 推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据） 降纤治疗 纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用 Von Willebrand因子 糖蛋白IIb/IIIa复合物 血小板 纤维蛋白原 纤维蛋白 5 SD3321 03/12/98 抗血小板治疗 抗血小板治疗 胶 原 凝 血 酶 TxA2 ADP TxA2 合 成 ADP IIb IIIa 活 化 氯 吡 格 雷 阿司匹林 血栓栓子 血管壁损伤 血小板附着 血小板激活 血小板聚集 血栓栓子的形成 3 抗血小板治疗的药物 （1）环氧化酶抑制剂:如阿司匹林、磺吡酮等 （2）血小板膜受体拮抗剂???? 1）血小板ADP受体拮抗剂:如噻氯匹定、氯吡格雷。???? 2）血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:如阿昔单抗、替罗非班等。???? 3）血小板GPⅠb受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等 （3）增加血小板内环腺苷酸（cAMP）的药物：PGI2、前列腺素E1及衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等 急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗 三峡大学第一临床医学院 神经内科 流行现状 全国每年新发脑卒中约200万人：每年死于脑血管病约150万人 存活患者中，致残者约占40％。30天和5年的死亡率分别为17%和40%。 全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上 脑梗死约占全部脑血管病的70% 脑卒中危险因素 不能干预的因素：性别、年龄、人种、种