护士的长软件记录教学讲义.ppt

护士长管理资料规范化记录 涡阳县阳光医院 赵捷 一、工休会记录本 1、工作要求：病区每月召开工休会一次。 2、记录规范： (1)格式：时间、地点、主持人、参加人员（每次应有5名以上病员或 病员家属参加）。 (2)护士长主持，科主任或住院总参加。 (3)护士长要对病人提出的意见有改进措施。 3、会后要有健康教育并记录 工休会记录本 存在问题： 1、缺地点、主持人、参加人员 2、内容不充实： 1）只记录了问题无表扬与肯定 2）无问题，无表扬与肯定。 3）缺健康教育 二、业务学习记录 1、全年业务学习计划 2、晨会讲座 3、每月业务学习参加人员签名 4、课件： 2016年元月份业务学习课件 住院病人的健康教育 涡阳县阳光医院外科 高 素 侠 业务学习记录本 1、工作要求：每周一次业务讲座，每月一次业务学习。 2、记录规范：每月业务学习详细记录（课件），每周业务讲座只记录时间、课题和主讲人 存在问题 1、计划表不规范： 2、晨会讲座不需要参加人员签名 3、课件不规范：缺时间、主讲人等 护理查房记录存在问题 1、主持人和报告人不能是同一个人。 （主持人是护士长 报告人是责任护士） 2、病例汇报不完整： 床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号 简述患者主诉、阳性体征 于几号入院， 主要治疗护理措施 现在一般情况 一、提出以下护理诊断： 书写护理诊断需要注意的问题 1、问题明确，简单易懂 2、有充足的线索作为支持护理诊断的依据 3、确定的问题，是需要护理措施来解决的。 4、一个诊断针对一个具体问题。 5、原因部分必须明确，以便为护理活动提供方向。 6、在书写原因时，不能有易引起纠纷的陈述。 二、讨论 1、护理组长补充修订护理诊断和措施 2、其它护士补充护理诊断和措施 三、护士长指导意见 1、重点评价护理措施落实情况 2、指出目前需要加强哪些护理。 四、提问： 只需要写出标题，不需要记录回答内容 问题分析：（12.27护理查房） 肺心病 心功能不全病人护理 程玉清 男 69岁 因反复咳痰喘30年加重2天入院，入院时体检T P R BP ,精神差，神志清楚 ，急性病容，病情痛苦，听诊双肺呼吸音粗，干湿罗音及哮鸣音，全腹柔软，无压痛，四肢活动可，双下肢水肿，心电图窦性心动过速 胸片双下肺感染。 一、护理诊断 1、有窒息的危险：与清理呼吸道无效有关 2、活动无耐力 与肺功能不全或缺氧有关 3、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、水肿有关 4、潜在并发症：肺性脑病 电解质紊乱 5、病人紧张、焦虑 与疾病相关知识缺乏有关 二、护理措施：1 2 3 4 三、心理护理：与病人及家属沟通，消除紧张消极情绪，促进有效应对，提高生活质量。 四：健康教育 1、告知病人及家属相关疾病知识，预防及护理 2、避免接触烟尘，刺激性气体，保持室内空气流通 3、保持充足的睡眠和休息 4、定期到医院检查，复诊。 标准护理计划： 1、气体交换受损：肺功能下降、心衰呼衰所致 2、清理呼吸道无效：疲乏、咳痰无力，痰多粘稠；无效的咳嗽方式。 3、心输出量减少：肺动脉高压所致 右心室肥大 心脏泵出血量减少 4、活动无耐力：肺动脉高压所致 心肌受损所致 情绪不稳 焦虑不安。 5、体液过多 ：心输出量减少引起排尿减少。饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。心衰呼衰致内分泌失调引起水钠潴留。 6、潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡 ：感染致痰多，使通气换气功能进一步加重，引起酸中毒或碱中毒。 利尿剂的应用。心衰呼衰致A血氧分压下降，A血CO2分压上升引起酸碱失衡。 清理呼吸道无效： 1）相关因素: 疲乏、咳痰无力，痰多粘稠；无效的咳嗽方式。 2）主要表现：咳嗽咳痰无力，呼吸急促；呼吸音改变，呼吸的频率、节律、深度异常 3）护理措施：1、向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰 2、指导病人采取适当体位进行体位排痰，促使痰液排出 3、排痰前向病人解释并协助翻身拍背，自外向内，由下向上。 4、嘱病人多饮水，每日1000-1500MI. 5、排痰后做好口腔护理 6、遵医嘱给予雾化吸入，必要时吸痰。7、若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。 4）重点评价：1、痰液的量、性、气味、颜色 2、呼吸型态及呼吸音的改变 四、护理病历讨论 1、简要汇报病史， 2、主持人提出讨论问题 3、发言记录 五