电子病历最基础规范.ppt

2010.03.08 电子病历基本规范 （试行） 电子病历基本规范 门（急）诊病历 内容包括 电子病历 基本规范 实施电子病历基本条件 总则 文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式 医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的 电子病历 总则 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 制定电子病历基本规范 《中华人民共和国执业医师法》 《护士条例》…… 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全 电子病历 电子病历基本要求 电子病历基本要求 电子病历 录入 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确 电子病历基本要求 门（急）诊 电子病历 住院 电子病历 其他电子 医疗记录 应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更 电子病历内容 电子病历基本要求 专有的身份标识和识别手段 操作权限 对本人身份标识的使用负责 电子病历 系统 电子病历基本要求 电子病历 系统 包括姓名、性别、出生日期住址、有效身份证件号码、社会保障号码、联系电话…… 为患者建立个人信息数据库 授予唯一标识号码 与患者的医疗记录相对应 电子病历基本要求 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制 电子病历基本要求 手术分级管理…… 医疗费用分类查询…… 床位使用率…… 医疗费用…… 病历质量监控 医疗卫生服务信息 数据统计分析 医疗保险费用审核…… 电子病历系统 电子病历 系统 实施电子病历基本条件 具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护 具备信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件 实施电子病历基本条件 安全的制度和措施、备份机制 对操作人员的权限实行分级管理 具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求： 电子病历的管理 保证医务人员查询病历及时、完整 纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整 成立电子病历管理部门，配备专职人员负责管理电子病历 医疗机构 电子病历的管理 门（急）诊电子病历 以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改 住院电子病历 不能电子化的医疗信息资料 随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理 可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件 归档后采用电子数据方式保存 必要时可打印纸质版本 打印的纸质版本应当统一规格、字体、格式等 电子病历的管理 电子病历的信息安全保密制度 数据备份 安全保密 设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限 建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容 对电子病历数据进行备份 确保电子病历数据能够及时恢复 系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用 电子病历的管理 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请 患者本人或其代理人 死亡患者近亲属或其代理人 为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构 患者授权委托的保险机构 A B C D 电子病历的管理 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请 留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件 受理申请时，应当要求申请人按照要求提供相应材料 患者本人 死亡患者近亲属 患者代理人 基本医疗保障管理和经办机构 保险机构 电子病历复印或复制的申请 死亡患者近亲属代理人 电子病历的管理 公安、司法机关收集、调取电子病历资料 医疗机构 如实提供 出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明 电子病历的管理 为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行 受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版 为申请人复印或复制电子病历时 电子病历的管理 锁定电子病历 制作完全相同的纸质版本