脑出血个案查房教学讲义.pptVIP

个案查房 脑出血 简要病史 患者王凤英，女，71岁，因突发昏迷一小时余查CT示左丘脑基底节明显出血于2011-11-13入住神经外科，入院后查体T37 P64次/分 R32次/分BP208/106mmHg,重度昏迷，于14日在全麻下行左侧脑内血肿清除，去骨瓣减压术及气管切开术，术毕双侧瞳孔回缩等大等圆，血压较术前回缩，予进ICU进一步监测治疗，予脱水，抗感染，营养神经，维持内环境稳定等治疗，予11-21患者仍呈昏迷状态，生命体征尚平稳，转神经外科继续治疗，仍与抗感染，营养神经，化痰等治疗，予12-15转入我科继续治疗，继续给予抗感染，营养神经防治并发症等治疗，现根据患者病情提出以下护理诊断； P1生活自理缺陷 相关因素：与意识障碍，认知障碍有关。 护理目标： 1.病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 2病人能进行自理活动。 3病人恢复到原来日常生活自理水平。 护理措施： 1协助病人完成自理活动。 2协助病人完成生活护理。 3多与病人交流沟通，增强其恢复健康的信心。 P2活动无耐力 相关因素：卧床时间过长，身体虚弱，瘫痪肢体的肌肉发生应用萎缩。。 护理目标：能完成日常活动。 护理措施： 1评估和记录病人对活动量的耐受水平。 2监测生命体征的变化。 3与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复功能锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。 4合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。 P3语言沟通障碍 相关因素：失语症，意志改变，气管切开术。 护理措施： 1鼓励别人大声说话。 2注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。 3指导病人使用肢体语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。 4 对病人进行语言康复训练，利用图片字画以及儿童读物等，从简单开始，循序渐进，教会病人血说话表达自己的需要。 5 多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友间的交流；树立战胜疾病的信心。 P4潜在并发症--脑疝 相关因素:颅内压增高 护理目标 　　避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。 　　减轻脑疝对脑实质的损伤。 　　争取抢救时间：挽救病人生命。 护理措施 　　1严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。 　　2掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 　　3急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 　　4发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。 　　5使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 　　6在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。 　　7将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 　　8呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。 P5便秘 相关因素: 　　绝对卧床休息，活动量减少。 　　液体量摄入不足。 　　饮食中缺乏粗纤维。 　　不习惯床上排便。 护理目标 　　病人能排出成形软便。 　　病人能在护士的帮助下排便。 　　病人及其家属能讲述预防便秘的措施。 　　 P6大小便失禁 相关因素 　　神经肌肉功能障碍。 　　脑溢血。 护理目标 　　病人会阴部皮肤和肛周皮肤完整，没有发生受损。 　　病人能控制小便。 　　不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。 P6大小便失禁 护理措施: 　　1出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗 ，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。 　　2保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。 　　3提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助病人入厕，必要时把尿壶、便盆放在病人旁。 　　4准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。 　　5建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便。 　　6必要时指导病人选择合适的便失禁器具。 　　7遵医嘱使用体外接尿管--假性导尿或留置导尿管。 　　8观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。 P7有发生褥疮的危险 相关因素： 肢体瘫痪、长期卧床、年老消瘦营养不良、感知改变、大小便失禁 护理目标：不发生褥疮，病人感到清洁舒适。 P7有发生褥疮的危险 护理措施： 1每2小时给病人翻身一次， 2 P8舒适的改变：头痛 相关因素: 　　颅内出血、水肿。 　　颅内压增高。 护理目标: 　　病人叙述疼痛减轻。 　　病人叙说疼痛消失，感觉舒适 P8舒适的改变：头痛 护理措施: 　1安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 　2耐心向病人解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。 　3提供安静、舒适、光线柔和的环