重症胰腺炎病例汇报幻灯片教程.ppt

AP的诊断 详细询问病史：包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等。计算体重指数 基本检查：包括体格检查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定，腹部超声检查及CT AP的诊断 3. 进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记物（CEA、CA19-9）测定；增强CT扫描、ERCP或MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压（必要时）、胰腺外分泌功能检测等 AP的诊断 诊断流程图 急性胰腺炎的诊断通常需符合以下3个标准中的2个： (1)与此疾病相一致的腹痛症状； (2)血清淀粉酶和／或脂肪酶超出正常上限3倍以上； (3)腹部影像学检查有典型改变。 AP的诊断 AP的评分系统 Ranson评分≥3 APACHE II评分≥8 CT评分（Balthazar CTSI）→MCTSI ≥4 BISAP评分≥3 Marshall评分≥2 new old 传统CT评分（CTSI） 形 态 胰腺坏死 严重程度 评 分 严重程度 评 分 A级：正常 0 无 0 B级：胰腺肿大，无胰周渗出 1 1/3 2 C级：胰周脂肪炎性改变 2 1/3~1/2 4 D级：胰周有单发性积液区（3cm） 3 1/2 6 E级：胰周有2个以上积液区 4 总 分＝ 备注：CT评分≥4考虑为SAP Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15 改良CTSI Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15 形 态 胰腺坏死 胰腺外并发症 严重程度 评 分 严重程度 评 分 严重程度 评 分 正常胰腺 0 无 0 无 0 胰腺和（或）胰周炎性改变 2 坏死范围≤30％ 2 胸腔积液、腹水 胃流出道梗阻 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成等 2 单发或多个积液区或者胰周脂肪坏死 4 坏死范围30％ 4 小 计 小 计 小 计 总 分＝ 备注：CT评分≥4考虑为MSAP或SAP Marshall评分 器 官 0 1 2 3 4 呼吸（(PaO2/FiO2） 400 300-400 200-300 100-200 100 循环（收缩压，mmHg） 90 90 可补液纠正 90 补液不能纠正 90 pH7.3 90 pH7.2 肾脏（Cr，umol/L） 134 134-169 170-310 311-439 439 48h内恢复：一过性 48h不能恢复：持续性 Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111 AP的分级诊断 MAP MSAP SAP AP 符合AP标准 无脏器衰竭 无局部或全身并发症 符合AP标准 Ranson ≥ 3 APACHE-II ≥ 8 BISAP ≥ 3 MCTSI ≥ 4 一过性（48h）脏器功能障碍 需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等 符合AP标准 持续性（＞48 h）脏器功能障碍（单器官/多器官） 改良Marshall评分≥2分 腹痛 血清淀粉酶/脂肪酶正常上限值3倍 AP影像学改变 AP并发症 急性液体积聚 急性坏死物积聚 假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔、假性囊肿出血 脾静脉/门静脉血栓 坏死性结肠炎 局部并发症 器官功能衰竭 SIRS （全身炎症反应综合征） SEPSIS 腹腔内高压（IAH） /腹腔间隔室综合征（ACS） 胰性脑病（PE） 全身并发症 胰腺/胰周液体积聚 其他局部并发症 局部并发症并非判断AP严重程度的依据 器官功能衰竭是判断AP严重程度的依据 其他局部并发症 胸腔积液/肺不张 4. 营养支持：全胃肠外营养（葡萄糖+氨基酸）； 5. 抗菌药物：升级为美洛培南（转入时急查血培养，并在转入后1小时应用抗生素），后降级为哌拉西林他唑巴坦； 6. 减少消化腺分泌：PPI(奥美拉唑）抑制胃酸分泌，联合生长抑素抑制胰酶、胰液合成、分泌； 治疗 7. CRRT：患者签字拒绝CRRT及中心静脉置管； 8. 激素：甲泼尼龙40mg，BID（拟疗程5天）； 9. 对症保肝、营养心肌； 10：控制血糖：胰岛素泵入，目标血糖8-10mmol/L； 治疗 11. 每日监测腹内压：7-11mmHg。 12. 中医治疗：?血必净针静点解毒化瘀。?芒硝腹部外敷软坚、清热、通经、消肿疗疮。③大承气汤中药直肠滴入。④早期大柴胡汤加减中药鼻饲，50ml/次，4次/日。⑤胃复安足三里穴位注射，10mg，2次/日。 治疗 早期以“毒”为主症时，患者高热，腹痛拒按，烦躁，舌红，苔黄腻，脉数等证。辩予大柴胡汤加减鼻饲： 柴胡15g 黄芩15g 芍药15g 半夏9g 枳实12g 大黄（后下）12g 黄连6g， 木香9g