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GXZJ-JL-TS-007 气瓶充装许可申请书 申请单位： (章) 气体种类： 申请类别： 新取证 □ 换证 □ 申请日期： 广西壮族自治区质量技术监督局制 （一）要求提交的有关文件资料（复印件） 序号 资 料 名 称 申请阶段 提交情况 1 建设(规划)部门同意建站的批准文件（液化石油气站） 取证 2 安全生产监督管理部门批准设立的文件（其他气体） 取证 3 项目选址意见书 取证 4 充装站总平面布置图 取证 5 消防部门验收意见书或消防检测报告 取证换证 6 工商营业执照或企业名称预先核准通知书 取证换证 7 企业组织机构代码证书 取证换证 8 持证人员证件及安全技术负责人职称证书 取证换证 9 压力容器、压力管道使用证 取证换证 10 气瓶使用登记表 取证 11 压力容器、压力管道安装监督检验证书 取证 12 压力容器、压力管道定期检验报告（结论页） 换证 13 质量管理手册 取证换证 14 特种设备应急预案 取证换证 15 安全阀校验报告书 取证换证 16 压力表检定证书 取证换证 17 已购置的相关法规、技术标准等资料目录 取证 18 有效期内年度监督检查表及奖惩记录表 换证 19 充装许可证旧证(复印件) 换证 注：所提交的文件资料应复印(折)成A4规格，装订成册，一式三份。 （二）申请单位基本情况 单位名称 所在市(地) 所在区(县) 单位地址 充装许可证号 组织机构代码 法定代表人 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 互联网网址 经济类型 营业执照登记机构 营业执照注册号 成立日期 开始工作日期 固定资产（万元） 注册资金（万元） 安全技术负责人 总 人 数 设计单位 安装单位 （三）拥 有 气 瓶 情 况 气瓶总数(只) 永久性标识 自有产权气瓶 气瓶型号 数 量 托管气瓶 气瓶型号 数 量 (四) 微 机 管 理 情 况 是否配备电脑 是否配备气瓶管理软件 （五）人 员 持 证 情 况 单 位 负 责 人 姓 名 性 别 文化程度 特种设备作业人员资格证号 安　全 技 术　负　责　人 姓 名 性 别 技术职称 特种设备作业人员资格证号 安　全　员　及　充　装　前　后　检　查　人　员 姓名 性别 文化程度 考核发证机构 特种设备作业人员资格证号 充 装 人 员 姓名 性别 文化程度 考核发证机构 特种设备作业人员资格证号 注：本表不够填可复印后填写。 （六）压 力 容 器 情 况 序号 设备名称 规格（mm）（直径×长度×容积） 产品编号 注 册 代 码 使用证号 下次检验日期 安 全 附 件 序号 名 称 数 量 校验（检定）日期 下次校验（检定）日期 1 安全阀 2 压力表 3 温度计 4 紧急切断阀 注：本表不够填可复印后填写。 （七）压 力 管 道 情 况 序号 管道编号 管道名称 公称直径 （DN） 注　册　代　码 使用证号 下次检验日期 安 全 附 件 序号 名 称 数 量 校验（检定）日期 下次校验（检定）日期 1 安全阀 2 压力表 注：本表不够填可复印后填写。 （八）其他设备情况 序号 设备名称规格 制造单位 数量 完好情况 （九）自上次取（换）证以来气瓶充装安全工作总结 （十）质监部门对气瓶充装单位年度监督检查情