第二阶段长者院舍住宿照顾服务券试验计划认可.docVIP

附件一 第二階段長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃 認可服務機構申請表格 [每份申請表格只供一間安老院填寫] 本人／本機構現為本申請表第2部分(i)項提及的安老院，申請於長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃(試驗計劃) 的第二階段參與成為認可服務機構。本人／本機構現提交下列資料連同相關證明文件供社會福利署考慮。 除非另有定義，本申請表中的大寫術語應具有邀請提交申請書(檔案:SWD/EB/RCSV/IOP/4) 中的定義。 第1部分 (A) 申請者資料 申請者姓名 : (中文) : (英文) 申請者地址 : (中文) (英文) (B) 申請人聲明: 本人聲明據本人所知和所信，本人在這申請表格上提供的資料是真實及正確。 本人確認本人／本機構符合邀請提交申請書(檔案:SWD/EB/RCSV/IOP/4) 第5段的所有條件。 本人亦確認現謹申請成為第二階段長者院舍住宿照顧服務券試驗計劃的認可服務機構，並明白如申請獲批，本申請書將構成協議的一部分。 (請在以下方格蓋上 公司／機構印章) 簽 署: 姓 名: (請以正楷填寫) 職 位: 電 話: 日 期: 第2部分 安老院資料 (請在適當位置劃上(號) (i) 安老院名稱: (中文) (英文) (ii) 安老院地址: (中文) (英文) (iii) 電話號碼: (iv) 傳真號碼: (v) 電郵地址: (vi) 牌照號碼: L (vii) 首次獲發安老院牌照的日期 (日／月／年): (viii) 現時安老院牌照的屆滿日期 (日／月／年): (ix) 樓面面積 平方米 (x) 現時服務名額: (a) 牌照中批准的最多住客人數: (b) 現時院舍宿位數目: ( 資 助: ( 非資助: (xi) 建議列入服務協議內可供收納以院舍券面值入住的院舍券持有人的床位總數: 總數: (包括 (男), (女) 和 (沒有指明性別)) [注意：申請人必須提交安老院的平面圖，顯示建議可供收納以院舍券面值入住的院舍券持有人的床位位置(標記床位編號以作識別），有關平面圖將被列入服務協議內。] (xii) 在建議列入服務協議內可供收納以院舍券面值入住的院舍券持有人的床位當中，截至本申請日期止，該等空置床位的數目: 總數: (包括 (男), (女) 和 (沒有指明性別)) (xiii) 建議列入服務協議內可供收納以高於院舍券面值入住的院舍券持有人的床位總數: 總數: (包括 (男), (女) 和 (沒有指明性別)) [注意：申請人必須提交安老院的平面圖，顯示建議可供收納以高於院舍券面值入住的院舍券持有人的床位位置(標記床位編號以作識別），有關平面圖將被列入服務協議內。] (xiv) 在建議列入服務協議內可供收納以高於院舍券面值入住的院舍券持有人的床位當中，截至本申請日期止，該等空置床位的數目: 總數: (包括 (男), (女) 和 (沒有指明性別)) (xv) 是否有應本服務協議緣故而作有關安老院內間隔、床位位置或數目、經營安排的改動建議，可能會導致安老院不符合其發牌條件或政府和申請人之間簽訂的現存服務合約、服務協議或津貼及服務協議內的任何條款？ ( 否 ( 是，請註明改變詳情 : [注意：如以上問題的答案為「是」，申請人必須提請有關當局批准。] 第3部分 申請人在該安老院的人手安排如下 - (A) 該安老院現時僱用的員工資料，已在本申請表附錄內有關該安老院的職員僱用記錄中提供。 (B) 該安老院如現時有員工是來自分判商，請提供以下資料- 員工類別 分判商的名稱及地址 每星期總工作時數 (如有必要可加紙) [注意：申請人必須提交申請人和分判商簽訂的有關協議副本以作為文件證明。] 第4部分 隨本申請表附上的文件（請在適當空格劃上 (號) ( (i) 已填妥的申請表格五份，載於附件 ( (ii) 社會福利署署長根據《安老院條例》（第459章）發出有關該安老院的現時牌照副本，載於附件 ( (iii) 申請人根據《稅務條例》（第112章）