家庭能源补助计划申请表.PDFVIP

LDSS-3421-CH (Rev. 5/17) 家 庭 能 源 補 助 計 劃 申 請 表 如果您為失明或嚴重視力障礙，需要其他格式的申請材料表格，可向社 會服務區索取。如需其他格式現有種類以及如何索取其他格式申請材料 的資訊，請閱讀所附資訊 (LDSS-4826A) ，或使用 。 如果您為失明或嚴重視力障礙，是否希望收取其他格式的書面通知？ ____ 是 ____ 否 如選“是” ，勾選您需要的格式種類。 ___ 大字本 ___ 資料CD ___ 音訊 如果任何其他格式對您不能同樣有效，則可索取 ___ 盲文。 如有特別需求，請與社會服務區聯絡。 LDSS-3421-CH (Rev. 5/17) 家 庭 能 源 補 助 計 劃 申 請 表 請閱讀附在申請表格反面的填寫說明。請回答所有問項。請勿填寫虛影部分。請以正楷清晰填寫，並於表格第5 頁簽名。 使用黑色或藍色墨水填寫以下白色空格處； 此欄僅供工作人員填寫 DSS OFA / ALTERNATE CERTIFIER DATE RECEIVED DATE RECEIVED 如需幫助，請與上示機構聯絡 此欄僅供工作人員填寫 APPLICATION DATE OFFICE UNIT ID WORKER ID CASE CASE NUMBER REGISTRY NUMBER VERS. TYPE CASE NAME REGULAR HEATING EQPT COOLING EMERGENCY CLEAN TUNE OTHER___________ 第 1 欄：家庭人口 申請人信息 名 中間名縮寫 姓 其它姓名 其它姓名 其他曾用名： 目前地址 公寓號 城市 州 郵遞區號 郡縣 於此地址居住時間長度？ 幾年？__________ 幾個月？__________ 白天聯絡電話號碼（地區號+電話號碼） 最佳電話聯絡時間 如需要面談，我希望進行： 電話訪談 親自面談 郵寄地址（如果不同於居住地址）： 地址 公寓號 城市 郡縣 州 郵遞區號 是否曾申請過能源補助（HEAP ）？ 是 否 如回答為“是” ，請注明最近的一次申