《小血管病变介入技巧及器械选择》.ppt

弥漫长病变、小血管病变介入治疗及器械选择 首都医科大学附属北京安贞医院 心内科 什么是小血管病变？ 小血管病变定义 小血管病变的概念来源于STRESS试验和BENESTENT试验，这些试验中将通过QCA确定的参照血管直径3mm的病变规定为小血管病变。但是也有较多研究将其定义为参照血管直径2.7mm的病变。 小血管病变再血管化≠小问题 小血管病变直径的判断 临床上常通过QCA估计参照血管 以血管内超声IVUS测定的中层-中层（media-media）直径更确切 血管直径与PCI结果的关系 PCI再狭窄率高 主要冠脉事件发生率高 再狭窄率较大血管高（32% VS 20%），具有再狭窄高危因素（糖尿病、复杂病变及长病变）的小血管病变支架术后再狭窄率高达55% 小血管病变PCI后再狭窄率影响因素 PCI后即刻管腔面积越大再狭窄率越低，其受操作因素和真实血管直径的影响。选用与真实血管径相当的球囊 和支架才能保证有较大的即刻管腔面积，因此IVUS对小血管病变有较大的意义。 支架？球囊？ 小血管病变支架与球囊对比研究 RAP研究-小血管病变球囊与支架前瞻性随机对比研究 结论：支架降低小血管病变6个月再狭窄率和闭塞率。 IVUS指导小血管病变必要性支架术研究 结论：对小血管病变IVUS指导下的必要性支架术安全可行 SISA研究：小血管病变PCI 小血管病变PCI成功率高，支架组和球囊组再狭窄率相同。 主支和边支再狭窄率相同，边支支架可降低再狭窄率。 关于小血管病变支架应用的临床研究结论不一致的可能原因是: 血管平均直径不同 支架长度和类型不同 支架厂家不同 支架材料不同 球囊压力不同 小血管病变PCI技术操作要领 小血管病变要求技术更熟练 导管管腔小易造成嵌钝，需要6F的指引导管甚至带侧孔指引导管，保证同轴性和支撑力 导丝在小血管内操作导丝难度增加，导丝前端的J形变头应短，以适应较小的管腔，增进导丝控制能力；应采用头端较软导丝，最好不用中硬导丝或更硬的导丝；硬杆导丝支撑力好，有助于支架放置 球囊 选用小直径球囊以提高通过病变能力 小血管病变常常较硬，需要高压扩张，宜选用半或非顺应性球囊以减少并发症； 小血管长病变两端直径差别较大，有时需选用不同直径的球囊分段扩张； 症状许可下球囊扩张时间尽量长 球囊扩张理想结果的标准：无明显撕裂、残余狭窄20%、远端血流好和无弹性回缩 IVUS 可准确判断是否是真正的小血管；“假小血管”与大血管同，根据IVUS测的血管直径选择球囊（B/A=1：1）和支架；真小血管根据QCA测的直径选择球囊（B/A=1：1），根据扩张结果可增加球囊直径 由于QCA可低估小血管直径，无IVUS时是否可常规选用较大的球囊和支架？ 有学者认为仍应根据QCA选择B/A=1：1球囊，盲目选择较大的球囊会增加撕裂及其所致的急性闭塞率，这会增加支架的长度，同样增加再狭窄率，这样选用较大的球囊增加管腔面积对再狭窄的有益作用会被长支架的不利作用所抵消 其它对较硬的病变采用去斑术或切割球囊会减少撕裂及急性闭塞的发生率；高压球囊不能扩张的病变如果无严重夹层可换用旋磨，但是对长的小血管病变旋磨后“无血流”并发症发生率高 小血管病变支架术 不同支架对小血管病变结果会不同，以下特性与之有关，柔顺性、小的截面积、支架两端与球囊交界处移行光滑、在高压球囊上(16atm)捆绑牢固、支架之外的球囊不宜过长以减小对非支架覆盖血管的损伤 QCA支架/血管直径比1：1 长病变和小血管病变往往伴随，曾经提倡支架长度应尽量短，以能覆盖列余狭窄30%的血管段为标准，即“点支架”（spot stenting）技术 支架通过病变用力适中，避免长时和过度用力操作，如果支架不易通过病变可采用deep sitting技术，但deep sitting后能过分操作指引导管 球囊扩张13atm以上或对远端变细的血管用相对较大的短球囊在支架近端扩张有助于获得最佳支架结果 扩张之前多体位透视支架位置准确 对小血管病变支架后不能有扩张不充分和支架远端残余狭窄及撕裂，如果支架以远有狭窄，应选用与血管直径1 :1的球囊和低压力时间扩张 长病变定义 局限型（discrete）：病变长度10mm 管型 （tubular）：病变长度10-20mm 弥漫型（diffuse）：病变长度20mm PCI成功率低、 并发症率高、 再狭窄率高 长病变PCI特征 多见于糖尿病，老年患者 远端血管径较小 不是CABG较好的适应证 往往涉及边支血管 回旋支和前降支的边支较多，闭塞后可引 起临床后果 往往涉及成角病变 增加操作难度和并发症 长病变管径逐渐变细 选择球囊和支