《急性心力衰竭》.pptVIP

急性心力衰竭 南医大第三临床学院 急诊医学教研室 南京市第一医院 急诊中心 戴 国 强 急性心力衰竭(acute heart  failure)是指心脏因某种原因在短期 内发生心肌收缩力明显降低和（或） 心室负荷突然增加，导致心排血量急剧  下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的 临床综合征。  一 急性左心衰竭 病因和发病机制 任何突发的心脏解剖或功能损害， 导致心排血量急骤降低和肺静脉压升高 的因素，均可引起急性左心衰竭。 1．急性弥漫性心肌损害： 急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎、 心肌病等。 由于大量心肌丧失收缩功能，导致急性心 肌收缩力减低和舒张功能障碍而引起急性左 心衰竭。 2．急性压力负荷过重： 严重高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性 心肌病等。由于左室排血受阻而致肺静脉及肺 毛细血管压力增高致急性左心衰竭。 严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤或血栓嵌顿瓣 口，可致左室舒张期充盈减少，左室排血量降 低，肺静脉及肺毛细血管压力增高;当体力活 动、情绪激动等因素使体循环回心血量增多、 左心室排血量低于右心室排血量时，则发生急 性左心衰竭。 3．急性容量负荷过重： 由急性心肌梗死、感染性心内膜炎等引起 的乳头肌功能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔等 可致急性瓣膜返流；主动脉窦瘤破入心腔、 室间隔穿孔，以及输血输液过多过快等均可 致急性左心室容量负荷过重而发生急性左心 衰竭。 4．急性心室舒张受限： 由急性心包渗液或积血引起的急 性心脏压塞，可致心排血量减低和肺 循环淤血。快速性（＞180次／min） 心律失常因左心室舒张期缩短，肺静 脉血液不能充分回流，引起肺静脉、 肺毛细血管压力急骤升高而发生急性 肺水肿。 常见的诱因： 感染、 情绪激动、 过度体力活动、 输液过多过快、 贫血与出血、 妊娠或分娩等。 临床特点： 主要表现为急性肺水肿 血压在起始时显著增高，随病情进展，血 压常下降，如收缩压低于 60mmHg，提示 预后不良。 轻型者表现为阵发性夜间呼吸困难。 严重急性左心衰竭可发生昏厥，心源 性休克和心搏骤停。 从病理生理角度结合临床表现将急性肺水肿分为五期： 1．细胞内水肿期 常有烦躁、失 眠、不安、血压升高等。 2．间质性肺水肿期 呼吸困难,阵 发性夜间呼吸困难，呼吸浅快，面色苍 白，脉速，颈静脉充盈，中心静脉压升 高，但肺部仅有哮鸣音而无湿性啰音、 无泡沫样痰咳出。 3.??肺泡内水肿期 以呼吸困难、咳嗽、咳痰为基本症状。呼 吸浅快，频率达30～40次/min或以上，极度焦 虑、口唇紫绀、皮肤湿冷、大汗淋漓、端坐呼 吸、咳出大量白色或粉红色泡沫样痰，湿性啰 音始于肺底部，迅速布满全肺，具有“突然发 生，广泛分布、大中小湿啰音与哮鸣音并存、 变化速率快”的特点。心率快、心音弱，心尖 部可闻及舒张期奔马律，但常被肺内啰音掩盖 而不易听出。 4.心源性休克期 患者意识模糊，可发生阿-斯综合征 或心源性休克。 5.终末期 患者呈昏迷状态，因心肺功能不全、 窒息而死亡。 辅助检查 1. X线检查 间质性肺水肿期：肺野透亮度下降呈云雾状， 肺纹理增多、增粗、模糊，肺门边缘轮廊不清，肺 间隙或小叶间隙存在Kerley B线或A线。 肺泡内肺水肿期：表现为两肺门大片蝴蝶形云 雾状阴影，向周围肺野呈放射状分布。大多数表现 为肺野广泛分布大小不等点片状阴影，边缘模糊， 可融合为大片，也可呈粟粒状阴影。少数为大叶性 或局限性高密度阴影。 2.心电图 常有窦性心动过速和各种心律失常，心 肌损害和左心房负荷过重等。 3.超声心动图 左心房、左心室扩大，心室壁运动幅度 显著减弱，左心室射血分数降低及基础 心脏病表现等。 4.血流动力学监测 肺淤血 PCWP18mmHg，CI 正常； 肺水肿 PCWP为25～35mmHg，CI 2.2～2.5L/（min.m2）； 心源性休克 PCWP18mmHg，CI2.0L/ （min.m2），提示预后不良。 5.动脉血气分析 肺间质水肿期：PaO2轻度下降，PaCO2正常， 或 因过度通气 PaCO2降低； 肺泡水肿期：PaO2显著下降，PaCO2明 显增高， pH下降，临床呈代谢性和呼吸 性酸中毒。 诊断与鉴别诊断 根据典型症状和体征，结合动脉 血气、X线胸片和既往