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第九章 医疗社会保障 学习要点 医疗保险的含义及性质 医疗保险给付及费用支付 我国医疗保险的改革探索 我国医疗保险现存问题及对策 一、医疗保险的性质和运作 含义:是指通过国家立法,按照强制性保险原则和方法筹集,运用医疗资金,保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。 性质:普遍性、复杂性、短期性和经常性 社会医疗保险承保的人群范围的选择 从世界范围看社会医疗保险制度分为法定医疗保险和全民医疗服务两种。由于法定医疗保险制度的经费主要来自于雇员和雇主的缴费，在制定运行的初始阶段，这种制度一般只覆盖工薪劳动者，随后扩大到他们的家属，对未参保人群的医疗服务是由公共医疗救助提供的。在全民医疗服务制度中，所有人口都有资格享受由国家财政筹资的医疗服务。从发展趋势看，社会医疗保险的覆盖对象将逐渐扩大到覆盖全民。 社会医疗保险的实施原则 （一）社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则 凡被保险人符合享受医疗保险待遇的，应依据其病伤情况来决定治疗方案，而不受其社会地位、职业、性别或其他非生理性因素的限制和影响。 （二）社会医疗保险基金的实行专款专用原则 无论采用何种形式筹集的社会医疗保险基金，必须确保其用于疾病治疗，不得挪作它用。 （三）遵循“危险共同分担”的保险机理 社会医疗保险一般实行“共同保险”方式，个人负担一定比例的医疗费。 基金筹集: 1、筹资原则：以收定支、收支平衡、略有节余。一般采取现收现付制，但也会保留少量流动储备基金。 2、资金来源:被保险人缴纳的保险费；企业为职工缴纳的保险费；政府资助以及其他方面的收入等。此外，医疗社会保险费一般是税前列支，相应减少了政府税收收入，也可以视为政府的税式支出。 3、筹集方式：固定保险费金额；按工资的百分比缴纳；按个人收入的百分比缴纳；按一定的地理区域缴纳。 医疗社会保险费率（CR）计算公式： 给付项目 给付：是指被保险人生病后，医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用。 给付条件：被保险人获得医疗服务给付的资格、履行必要的手续及遵守相关规章制度。 给付原则：一是以收定支、收支平衡；二是权利与义务对等（并非人人均等）；三是按时、足额、合理偿付。 给付项目：各种治疗性服务、辅助性服务和基本药物等。美容性质的、特殊需求的医疗服务、滋补药品等，不在医疗社会保险给付项目之列。 医疗保险给付发展趋势： (1)医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展，日益成为广义的健康保险，而不仅仅是医疗服务的保险。 (2)在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给付将“初级医疗保健”或“一揽子基本医疗服务”作为核心项目。 (3)医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。许多国家的医疗社会保险项目中，只有处方药才是给付项目，非处方药则不是给付项目。有些国家的给付只包括世界卫生组织规定的基本药物或其自定的基本药物目录。 支付方式 费用支付：医疗社会保险机构代替被保险人支付医疗费用，对医疗机构进行补偿。 作用：一方面解除了医患双方对费用的担忧，医患之间的经济关系推到了次要地位；另一方面，保险机构和医疗服务提供者之间的经济关系占据了主导地位，费用支付成为两者间经济关系的调节手段。 支付方式： （1）按服务项目付费 （2）按人头付费 （3）总额预算制 （4）定额付费 （5）按病种分类付费 （6）按服务付费 （7）“以资源为基础的相对价值标准”(RBRVS)支付制 医疗社会保险费用分担 医疗社会保险费用分担，是指社会保险机构为了防止被保险人在免费医疗的情况下出现“道德风险”，控制因过度需求造成的医疗费用过快上涨，让被保险人在接受医疗服务的同时自付部分医疗费的做法。 具体分担方式： 定额自付、扣除保险、共付保险、限额保险 医疗社会保险改革趋势 从后付制转向预付制 集服务提供和筹资于一体的“有管理的保健组织 储蓄型医疗保险制度 二、我国医疗保险制度的建立和发展（一）我国传统城镇医疗保险制度 公费医疗： 对象：机关事业单位离退休人员 支付方式：按服务项目付费 国家财政负担经费 劳保医疗： 对象：企业职工及离退休人员 企业自行管理，经费来自职工福利费（工资总额的14% （二）改革探索 （1）建立合理负担的共同缴费机制。实行个人负担部分医疗费。 （2）建立统筹基金和个人账户制度。1994年，“两江模式”社会统筹与个人帐户相结合，实行大病统筹和离退休人员医疗费统筹。 （3）建立统账分开、范围明确的支付机制。 （4）建立有效制约的医疗服务管理机