经支气管针吸活检术及其临床应用.pptVIP

经支气管针吸活检术及其临床应用; 自支气管镜检查广泛应用于临床以来，大多数在支气管镜直视下可窥见的气管支气管病变而得到可靠的病理学和/或病原学诊断。; 但临床中我们遇到许多在气管镜直视下无法窥及或仅表现为外压性改变的气管、支气管腔外病变，如纵隔腔病变，常规活检方法不能获得有效的标本。这种情况下，经纤支镜可利用经支气管针吸术（transbronchial needle aspiration,TBNA）来获取细胞学或组织学标本，而最终使此类疾病得到确切的诊断。;一 TBNA历史回顾;20世纪70年代末，Ko-Pen Wang和他的同事在北美首次利用长而硬的食管血管曲张针，对纵隔及淋巴结进行活检。1983年，他们将这种方法运用于纤维支气管镜，除对隆凸淋巴结进行穿刺活检外，对所有贴近气管支气管的肿物或肿大淋巴结均进行了穿刺活检。从而极大的扩展了TBNA的使用范围，对肺癌进行诊断和分期发挥了重要的意义，并创立了Wang氏TBNA定位和操作方法，使这项技术真正成为临床上的一项实用技术，开辟了TBNA的应用时代。 ;随着穿刺针及穿刺技术的不断改进和完善，TBNA技术将不但用于诊断纵隔及肺实质内的病灶，并将作为一种微创方法成为肺癌分期诊断的首选病理分期方法。 ;二 TBNA的适应证和禁忌证;（二）禁忌症 （基本和纤维支气管镜检查相同） 1 肺功能严重损害，不能耐受检查者。 2 心功能不全、严重高血压或心律失常者。 3 主动脉瘤。 4 全身状态或其他脏器极度衰竭者。 5 出、凝血机制严重障碍者。 6 哮喘发作或大咯血者。 7 麻醉药过敏、不能用其他药物代替者。 8 所选穿刺点有明显感染者。;三 TBNA的穿刺定位方法;TBNA纵隔及肺门淋巴结CT定位标准; 例如,某一病例的肿大淋巴结位于气管右侧，CT扫描片上确认隆凸为标记点，在CT片上测量出该肿大淋巴结和隆凸之间距离为15mm，且位于2点钟的距离。在管腔内则可将气管内距离隆凸水平15mm、2点的位置确定为穿刺点。 同样，有一隆凸下肿物距离左上分嵴10mm（肿物位于分嵴下），位于3点钟的位置，则应将左主支气管内距离左上分嵴10mm（向下）、3点钟的位置作为穿刺点。 TBNA常规定位法的关键问题是操作者要在操??时在头脑中想象出管腔外的结构位置和形状，形成一个立体的构图。;（二）WANG氏TBNA穿刺定位法 Wang根据美国癌症联合会（AJCC）对胸内淋巴结的分组方法，进一步细分为11组，并确定了各组淋巴结的穿刺位点。 (详见下页 纵隔及肺门淋巴结行TBNA时的WANG氏最佳穿刺部位表) ;Wang氏淋巴结分组;在使用WANG氏法对穿刺点定位时，无论是在CT片上或是在纤维支气管镜下，都应注意4个平面：①气管下端近隆凸处；②右主支气管近右上支气管分嵴处；③右中间支气管近右中叶分嵴处；④左主支气管近上、下支气管分嵴处。 1. 隆凸水平 此处周围集中了6组可进行穿刺的淋巴结，亦是最常进行穿刺的淋巴结组。即前、后隆凸淋巴结，左、右气管旁淋巴结和左、右主气管淋巴结。从解剖学上来讲，前、后隆凸淋巴结主要位于前、后隆凸腔内，右气管旁淋巴结主要位于上腔静脉腔，左气管旁淋巴结主要位于主-肺动脉窗内。 (1) 前隆凸淋巴结 穿刺点通常为气管下端第1~2气管环间,12点位置。此位置通常会因刺入血管而出血，但不会出现并发症。 (2) 后隆凸淋巴结 穿刺点通常为隆凸后方,5~6点位置。与食管相连，为避免刺入食管隐窝（是右侧肺背段的一部分，称肺脊）引起气胸及伤及食管，只有CT片明确提示淋巴结肿大时才考虑穿刺。;图2-9-5;(3)右气管旁淋巴结 临床上极常见的易被肿瘤或炎症波及的部位。穿刺点通常为气管下端2~4气管环间,1~2点位置。选此穿刺点可避免刺伤奇静脉弓。奇静脉弓下为纵隔胸膜与气管相连接处。只有CT片明确提示淋巴结肿大时才考虑穿刺。 (4)左气管旁淋巴结 此处淋巴结多位于主动脉弓下、左肺动脉之上，近气管支气管转角处。穿刺点通常为气管下端第1或第2气管环间,9点位置。 ;图2-9-6;（5）左主支气管淋巴结 （6）右主支气管淋巴结 这两个淋巴结定位相对比较简单，分别位于左右主支气管的第12气管环之间，12点位置。 *注意：这里所说的气管环数是从隆突往支气管的远端数。;图2-9-8;2. 右主支气管 该层面包括隆凸下淋巴结和右上肺门淋巴结组。隆凸下淋巴结位于左右主支气管之间的空隙，右上肺门淋巴结位于右上支气管开口的上方或分嵴处。 (1)隆凸下淋巴结 穿刺点通常为右主支气管内侧壁,或近右上支气管开口,9点位置。 (2)右上肺门淋巴结 穿刺点通