2011年执业医师辅导讲义-外科[资格认证考试资料].ppt

第四节??结肠癌 一、病理 （1）肿块性 ： 多发于右半结肠 （2）侵润性：肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管整周，易致肠腔狭窄、梗阻，多发于左半结肠； （3）溃疡型；肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早，多发于乙状结肠与直肠交界处。 ???常见的组织学类型有腺癌、黏液癌和未分化癌，以腺癌最多见。 ?? 结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。最常见的转移器官为肝，次为肺、骨。 二、临床表现 1、临床表现主要是排便习惯与粪便性状改变(表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或黏液血便)、定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块，晚期可出现肠梗阻症状。也可出现贫血、消瘦、乏力、低热。 右半结肠以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现：左半结肠以分泌碱性粘液润滑肠黏膜减少粪便储存和运转对肠粘膜的檫伤，肠内容多为成形大便，所以左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻，便血等症状为显著。 2、诊断 早期症状不明显 （1）一级亲属有直肠癌史者 （2）有癌症史或直肠息肉者 （3）便血阳性者 （4）有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史者为高危人群， 根据临床表现，应做如下检查： （1）粪便潜血检查；是普查筛选或早期诊断的线索。 （2）x线气钡灌肠对比造影：可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围； （3）纤维结肠镜：具有确诊价值 （4）血清癌胚抗原((CEA)，60％结肠癌患者高于正常，主要用于手术效果的判断及术后复发的监视。 手术方法 1、根治性手术：切处范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结 （1）右半结肠切除术，适应于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌 （2）横结肠切除术，适用于横结肠癌 （3）左半结肠切除术适用于结肠脾曲、降结肠癌； （4）乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌. 2、姑息手术 主要是结肠造口 3、术前准备 结肠手术需做术前肠道准备，目的是使肠道空虚清洁，尽量减少肠腔内细菌数量，防止术后感染 4、化疗 常用奥沙利铂(或伊立替丁)、氟尿嘧啶、四氢叶酸钙为主的联合方案。分子靶向治疗亦已应用于临床。 5．疗效 结肠癌的预后较好．经根治术后，其5年生存率分别为80％、65％和30％。 ??【考题举例】 1．结肠癌患者中血清CEA水平高于正常的约占 D A．30％???? B．40％???? C．50％???? D．60％?? E．70％ 2．女，68岁。因低热伴右侧腹部隐痛不适半年就诊。查体：贫血貌，右侧中腹部扪及5cm×3cm质硬肿块，可推动，压痛不明显。大便隐血试验阳性。首选检查方法是 C A．腹部B型超声?? B．全消化道钡餐??? C．结肠镜检查???? D．静脉肾盂造影???? E．腹部CT 第五节肠结核 一、病因 肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，回盲部是好发部位 二、病理改变 1、溃疡性肠结核 很少发生肠出血，因为在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性肠穿孔，但是可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘 2、增生性肠结核 多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠末段，可见大量结核肉芽肿和纤维组织增生，局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突人肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。 3、混合性肠结核 三、临床表现 本病一般见于中青年，女性稍多于男性 1、腹痛 多位于右下腹，反映肠结核好发于回盲部 2、腹泻与便秘 腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现之一 3、腹部肿块 腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛 四、实验室检查及诊断　　　　 1、Ｘ线检查 Ｘ线胃肠钡餐对肠结核的诊断具有重要价值，有Ｘ钡餐跳跃征象 ２、结肠镜　　活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义 ３、ＰＰＤ试验强阳性 五、治疗 １、休息营养 ２、抗结核化学药物治疗是治疗的关键。 ３、对症治疗 ４、手术治疗适应症包括 （１）急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者 （２）完全性肠梗阻； （３）肠道大量出血经积极抢救不能止血者； （４）诊断困难需剖腹探查者 【考题举例】 1．女：26岁。右下腹痛、腹泻3个月，伴低热。结肠镜检查在回盲部见环形溃疡。x线钡剂结肠造影可见回盲部。“跳跃征”。最可能的诊断是 A．溃疡性结肠炎???C? B．肠淋巴瘤??? C．肠结核???? D．克罗恩病???? E．阿米巴肠病 咨询电话400-058-2008 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 汇聚命题名师 独特学习体系 动态跟踪辅导 过关才是硬道理 第一节克隆恩病 克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病。 一