鼻骨鼻中隔骨折外科转来张燕北6.29.docVIP

入 院 记 录 姓名：张燕北 性别：男 年龄：40岁 过敏史：无 职业：农民 婚配:已婚 民族：汉 入院时间：2010-6-29 现在住址：内黄县城关镇西街村 邮政编码：456300 病史采取时间:2010-6-29 联系人姓名： 与病人关系: 病史叙述者：患者及联系人 联系人住址: 电话： 可靠程度:可靠 普外科住院病历（第 1 次） 主诉：外伤后头面部，胸腹部疼痛1小时。 现病史：1小时因故被他人打伤头面部，胸腹部。即感头昏、头痛，有短暂意识丧失，无呕吐、胸腹疼痛，面部两处皮肤裂伤并活动性出血，失血量约100ML。急来我院求治，以“复合外伤”收入我科，受伤来精神差，神志模糊，未饮食，二便正常。 既往史：既往体健。无“高血压、糖尿病”史，无“肝炎、结核”等传染性疾病史，无手术、外伤、输血、献血史。无药物、食物过敏史。预防接种随社会进行。余各系统回顾未见异常。 个人史：生长于原籍，无长期异地居留史。无疫区、疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。 家族史：父母健康，同胞及子女体健。否认家族先天性及遗传性病史 体 格 检 查 T：37.8 ℃ P：110次/分 R：22次/分 BP:90/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清。自主体位，查体合作，扶入病房。全身皮肤粘膜无潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，皮肤温度、湿度、弹性良好。颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部检查见专科情况。口唇颜色正常，无畸形、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，无张口呼吸，牙龈色粉红无肿胀、溃疡、溢脓、出血及铅线，舌形态正常、质软、舌苔薄白，无溃疡、震颤，伸舌居中，咽部无充血、无异常分泌物、悬雍垂居中，双扁桃体无充血、肿大、无异常分泌物、假膜形成良好。喉发音清晰，无嘶哑、喘鸣。颈软、颈静脉无怒张、肝-颈静脉回流征阴性、颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称、无畸形、无局部隆起、塌陷、挤压痛阳性，见多处软组织肿胀。胸壁无静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动一致，无肋间隙增宽、变窄。双侧呼吸活动度、语颤一致，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心前区未见异常隆起，心尖博动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径1.5cm。心尖搏动位置同上。心尖部无震颤摩擦感抬举样搏动。心界无扩大。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及胃肠型和蠕动波。腹压痛、无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，无血管杂音。无肛裂、痔疮，外阴发育正常。脊柱及四肢无畸形，活动受限，关节无红肿，下肢无可凹性水肿，四肢肌力、肌张力正常。皮肤划纹征阴性。生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 头颅无畸形，左面两处皮肤裂伤分别长约2CM,2CM。左眼睑肿胀，结膜充血水肿、巩膜下出血，角膜无云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射及色素环。眼球无突出，运动自如、无斜视及震颤，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，视力障碍，并可看到云絮状阴影。听力正常，耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻部肿胀，无出血及异常分泌物，鼻窦压痛。胸廓对称、无畸形、无局部隆起、塌陷。挤压痛阳性，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。腹压痛、无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区叩击痛阳性。肠鸣音5次/分，无血管杂音。 实验室及诊断仪器检查 血常规：WBC 1502×109/L RBC 4.85×1012/L HGB 155g/L PLT 180×109/L 尿常规：无异常。 头颅CT，眼眶CT：未见明显异常。 入院诊断：1.闭合性胸腹部损伤。 2.面部皮肤裂伤。 3.颅脑损伤 脑震荡。 4.眼球震荡伤。 5.全身多处软组织损伤。 住院医师： 副主任医师： 2010-06-29 首 次 病 程 记 录 一、病例特点: 1.患者以“外伤后头面部，胸腹部疼痛1小时。”为诉收入院。缘于1小时因故被他人打伤头面部，胸腹部。即感头昏、头痛，有短暂意识丧失，无呕吐、胸腹疼痛，面部两处皮肤裂伤并活动性出血，失血量约100ML。以“复合外伤”收入我科，受伤来精神差，神志模糊，未饮食，二便正常。 2.查体：头